nO d'ordre 55
Université Cheikh Anta Diop de Dakar
Faculté des Sciences et Techniques
DOCTORAT DE TROISIEME CYCLE DE BIOLOGIE ANIMALE
Présenté par
Farba Balle Khodia FA YE
Le paludisme à Plasmodium ovale dans un
village africain (Dielmo, Sénégal)
soutenu le 30 juin 2000 devant la conmùssion d'examen:
IlTI'1
Président:
Mr.
Ngor
FAYE
Membres:
MM.
Samba
DIALLO
Oumar
GAYE
Lassana
KONATE
Vincent
ROBERT
Jean-François
TRAPE

Dédicaces
A mon épouse, Fatou TRAORE-FAYE,
A mes enfants, Ibrahima, Mouharned,
A ma mère, Awa NDIAYE,
A mon père, Boubacar (in memorium),
A mes frères, Sitor NDOUR, Salmone, Moussa,
A mes soeurs, Madjiguène, Ami, Marne Gnilane, Mayé Guedji,
A mes belles soeurs, Ndéye Coumba THIAM-NDOUR, Fatou NDOUR-FAYE,
A mes beaux parents, Sadio TRAORE, Marie Seynabou DIOP, Yankhoba TRAORE, Rokhaya
TRAORE, Coumba TRAORE, Marne Birame BESSANE
A ma famille,
A mes amis,
A la population de Dielmo.

Remerciements
Monsieur le Directeur Général de l 'IRD
Je vous remercie de m'avoir accordé une allocation de recherche qui m'a permis de
réaliser ce travail. Mes remerciements s'adressent également à Monsieur DURAND,
Représentant de 1'IRD au Sénégal, pour ses efforts permanents.
Monsieur le Docteur Jean-François TRAPE
Tu m'as accueilli dans ton laboratoire où j'ai acquis beaucoup de connaissances dans le
domaine de la recherche et du paludisme en particulier. Tu m'as également offert l'opportunité
de me rendre dans plusieurs pays pour des congrès de grande importance. Je suis honoré par
l'intérêt permanent que tu as porté à mon travail. Je suis heureux de pouvoir t'exprimer ici toute
ma reconnaissance pour les moyens mis à ma disposition, la confiance accordée dans la
réalisation de ce travail et la rigueur scientifique avec laquelle tu as dirigé ce travail.
Monsieur le Docteur Vincent ROBERT
Tu m'as toujours apporté ton soutien. Je te remercie pour tes conseils utiles et tes
remarques pertinentes qui ont contribué largement à améliorer la qualité de ce travail.
Monsieur le Docteur Christophe ROGIER
Tu as beaucoup contribué à mon initiation à la recherche sur le terrain et à l'analyse
statistique des données. J'ai beaucoup apprécié ton sens de la communication et ton sérieux
dans le travail. Je te serai toujours reconnaissant.
Monsieur le Docteur André SPIEGEL
Ta constante disponibilité et tes suggestions pertinentes ont apporté une large
contribution à la réalisation de ce travail. Tu m'as toujours accueilli avec une grande courtoisie.
Sois assuré de ma profonde gratitude.
Monsieur le Docteur Adama T ALL
Tu m'as toujours accueilli avec beaucoup de gentillesse. Je te remercie de tes
encouragemertts.
Monsieur le Docteur Didier FONTENILLE
Tu as I1ÙS à ma disposition tes très grandes connaissances en entomologie du paludisme.
Je te remercie particulièrement de m'avoir toujours écouté, conseillé et soutenu.
Monsieur le Docteur Jean-François MOLEZ
Tu as contribué à la réalisation de ce travail en enrichissant ma bibliographie. Je te
remercie pour la disponibilité et la courtoisie que tu as toujours manifestées à mon égard.

Monsieur le Docteur Ousmane FAYE
Tu as toujours été généreux à mon égard. Je te serais toujours reconnaissant.
Monsieur le Professeur Bhen Sikina TOGUEBAYE
Tu as beaucoup contribué à l'essor du troisième cycle dans le département de Biologie
Animale que tu diriges. Je te remercie pour toute la confiance accordée à lajeune génération de
chercheurs.
Monsieur le Docteur Ngor FAYE
Je te remercie d'avoir accepté spontanément d'être président de mon jury.
Monsieur le Professeur Samba DIALLO
Je suis particulièrement honoré par votre présence dans mon jury.
Monsieur le Professeur Oumar GAYE
C'est un grand honneur pour moi de vous avoir parmi les membres de mon jury. Je
vous exprime toute ma gratitude.
Monsieur le Docteur Lassana KONATE
Je connais ton intérêt particulier pour ce travail ainsi que ta connaissance approfondie de
l'épidémiologie du paludisme. Je te remercie de ton appui et de tes conseils.
Je remercie les Docteurs Hennan Parfait AWONO-AMBENE, Fatou BA-FALL,
Ibrahima DIA, Nafissatou DIAGNE, Youssouph MANE, Jean-Louis NDIAYE, Cheikh
SOKHNA et Monsieur Mathurin DIATIA avec qui j'ai partagé de nombreuses péripéties de ce
travail.
Je remercie chaleureusement l'ensemble du personnel du Laboratoire de Paludologie de
1'IRD plus particulièrement Monsieur Hilaire BOUGANALI pour la lecture des gouttes épaisses
analysées dans ce travail, ainsi que le personnel du Service d'Epidémiologie de l'Institut

1 Introduction
4
2.1 His torique
7
2.2 Cycle parasitaire .........................................•................ 7
2.2.1 Le parasite chez l'homme........................•................ 9
2.2.1.1 Schizogonie pré-érythrocytaire
9
2.2.1.2 Schizogonie érythrocytaire ..............•............... 11
2.2.2 Le parasite chez le moustique ..........•....................•... l 2
2.3 Endémicité du paludisme .......•........................................ 13
2.4 Epidémiologie moléculaire .......•................•.....•............... 13
2.4.1 Influence de la diversité parasitaire sur la survenue des
accès palustres à P. fa1ciparum ...•.•.........•........................ 16
2.4.3 Analyse du portage parasitaire au cours de la saison
sèche
17
0
• • • • • • • • • • •
2.5 Contrôle génétique de l'infection palustre
18
2.5.1 Trait drépanocytaire.....•....................•................... 19
2.5.2 Déficit en Glucose-6-phosphate deshydrogénase
19
2.5.4 Résistance acquise non spécifique ........••........•...•....... 2 0
2.6 Pathogénicité
o • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 20
2.7 Immunité naturelle ..............•........................................ 21
2.8 Perspectives de vaccination
2 2
2.8.1 Vaccins contre les stades pré-érythrocytaires
23
2.8.2 Vaccins contre les stades érythrocytaires
24
2.9 Description de méthodes de diagnostic
25
2.9.2 Le frottis mince
26
2.9.3 Techniques d'immunofluorescence
26
2.9.4 Sondes nucléiques
27
2.9.5 Détection d'antigènes
2 7
3 Matériels et méthodes
2 9
3.1 Zone d'étude
29
3.1.1 Situation géographique
29
3.1.2 Caractères géo-climatiques
2 9
3.1.3 Structure de la population
3 2
3.2 Etude de la transmission
32
3.3 Etude parasito-clinique
33
3.3.1 Surveillance clinique et parasitologique
33

2
3.3.2 Lecture des gouttes épaisses
3 5
3.3.3 Définition des cas cliniques
3 5
3.4 Analyse des données ...........................•......................... 36
3.4.1 Analyse parasitologique
3 6
3.4.2 Analyse clinique
3 7
3.4.3 Taux d'incidence et de guérison parasitologiques...........•. 3 7
3.4.4 Définition d'un accès palustre à P. ovale
3 8
3.4.5 Méthodes statistiques .........................................•.. 3 8
3.4.5.1 Variables analysées
38
3.4.5.1.1 Variables à expliquer•............................ 3 8
3.4.5.1.2 Variables explicatives ..........................•. 3 8
3.4.5.2 Analyse bivariée ........................................• 3 9
3.4.5.3 Analyse multivariée
3 9
4 Résultats
4 0
4.1 Etude parasitologique
4 0
4.1.1 Etude des parasitémies asymptomatiques (juin-
septembre 1990)
4 0
4.1.1.1 Prévalences parasitaires
40
4.1.1.2 Densités parasitaires
4 0
4.1.1.3 Taux d'incidence et de guérison parsitologiques
.43
4.1.2.1 Taux d'infections palustres
46
4.1.2.2 Les dynamiques parasitaires
5 4
4.1.2.2.1
P. falciparum et co-infections
55
4.1.2.2.2 P. malariae et co-infections
5 8
4.1.2.2.3 P. ovale et co-infections
.,61
4.2 Etude entomologique
6 5
4.2.1 Faunes vectorielles et densités
.,
65
4.2.2 Taux d'infections
6 5
4.2.3 Taux d'inoculation entomologique
71
4.3 Etude clinique ..............•.............................................7 8
4.3.1 Résultats globaux
78
4.3.2 Critères diagnostiques des accès palustres à P. ovale
78
4.3.3 Poids de la morbidité à P. ovale (juin 1990-mai 1996)
81
4.3.4 Incidence des accès à P. ovale chez le nourrisson ..•......... 8 7
15 Discussion
941

3
5.1 Etude des parasitémies asymptomatiques (juin-septembre
1990)
9 4
5.1.1 Prévalences
94
5.1.2 Prévalences cumulées
94
5.1.3 Densités parasitaires
94
5.1.4 Taux d'incidence et de guérison parasitologiques
95
5.1.5 Implications des Taux d'incidence et de guérison
parasitologiques
96
5.1.6 Associations entre espèces (juin 1990-mai 1996)
96
5.1.6.1 Taux de positivité........•........................•...... 96
5.1.6.2 Dynamiques parasitaires
97
5.2 Etude clinique
93
5.2.1 Diagnostic d'un accès palustre à P. ovale
9 3
5.2.2 Poids de la morbidité (juin 1990-mai 1996)
99
5.3 Etude entomologique
100
5.4.1 Paramètres génétiques (AS)
101
5.4.2 An. gambiae et An. funestus .............................•.... 101
6 Conclusion
102
7 Biblio ra hie
103

'1',.
.LI
: Le Il u.disme r;; Plarmwdira:rc ovale
e afdedm ( .en
Nom du candidat: Fz.rh~
eKa[aFJ....YE
Nature du mémoire: DoctOr"ffit de t1r
cyde de
0rr·e A.Iti.mak~
Jury:
Président:
Ngor
FAYE
Membres:
Samba
DrALLO
Oumar
GAYE
Lassana
KONATE
Vincent
ROBERT
Jean-François
TRAPE
soutenu le 30 juin à 16 heures en Amphi 7
Résumé: Le paludisme à Plasnwdium ovale a été étudié dans un village du Sénégal (Dielmo, Sine
Saloum) où la présence d'une petite rivière d'eau douce entretient un anophélisme permanent. Pendatlt
six ans, un suivi continu des principaux paranlètres entomologiques, parasitologiques et cliniques de
l'endémie palustre a été réalisé. Des captures nocturnes de la faune vectorielle ont été organisées
mensuellement. des gouttes épaisses ont été prélevées d'abord bi-hebdomadairement Uuin-septembre
1990) puis mensuellement (octobre 1990-mai 19%) chez les 300 habitants de ce village, et chaque
concession a été visitée quotidiennement afin de pennettre un enregistrement exhaustif des cas de fièvre.
En cas de suspicion de paludisme clinique, une goutte épaisse était systématiquement effectuée.
L'étude bi-hebdomadaire de la dynamique des infections palustres a montré une incidence
élevée de P. ovale dans toutes les classes d'âge. Lors de la période initiale de quatre mois, 49% des
enfants et 32% des adultes ont présenté au moins une infection à P. ovale. La durée moyenne des
infections a varié de Il,4 jours chez les enfants de moins de cinq ans à 4,2 jours chez les adultes âgés de
40 et 59 ans. La prévalence moyenne a été de Il % et 2% respectivement chez les enfants et les adultes.
Les densités parasitaires étaient habituellement inférieures à 50 parasites par J.Ù de sang dans toutes les
classes d'âge.
L'analyse des densités parasitaires observées en l'absence de symptômes lors des prélèvements
bi-hebdomadaires et leur comparaison avec les densités parasitaires mesurées lors de 4549 syndromes
fébriles survenus pendant les six années d'étude dans la population de Dielmo a permis d'établir
l'existence d'une relation entre le niveau de la densité parasitaire de P. ovale et le risque de survenue de
fièvre, ainsi que d'établir comme critère de diagnostic des accès palustres à P. ovale, l'existence sur la
goutte épaisse d'un rapport du nombre de parasites sur le nombre de leucocytes supérieur à 0,1. Au
total, 109 épisodes cliniques ont été attribuables à P. ovale. Ils sont survenus chez 83 viBageois (1
épisode: 60 villageois, 2 épisodes: 20 villageois, 3 épisodes: 3 villageois). La densité parasitaire
maximale (ratio parasite/leucocyte = 4,5) a été enregistrée chez un enfant de 3 ans. La personne la plus
jeune qui a présenté un épisode clinique à P. ovale a été un nourrisson de 117 jours et le plus âgé un
adulte de 67 ans. La densité d'incidence a augmenté jusqu'à l'âge de 4 ans puis a rapidement diminué
avant de se maintenir à un taux très faible après 9 ans. Chez les jeunes enfants, le risque de survenue
d'un accès palustre à P. ovale était diminué en présence d'une co-infection à P. falciparum. De fortes
variations annuelles de l'incidence des accès palustre à P. ovale ont été observées. Elles n'ont pas été
corrélées aux. variations du taux d'inoculation entomologique que nous avons mesurées pour cette
espèce, ceci peut-être en raison d'une mauvaise sensibilité de la méthode ELISA utilisée.
Le trait drépanocytaire a multiplié le risque d'accès palustre à P. ovale par 2 tandis qu'il
diminu31it de 0,6 le risque d'accès palustre à P. falciparum dws la même population d'étu e. En
fonction de l'année d'étude, le risque a été multiplié par 4,4 au COUïS de la cinquième année Uuin
1994-mz.i 1995). En fonction de la saison, le risque a diminué de 0,5 pendant la saison des pluies.
L'augmentation d'un facteur 1 du logarithme du nombre de piqûres d'anophèles infectés par P.
jalciparum augmentait le risque d'accès palustre à P. ovale de 2,5. Par ailleurs, une corrélation püsiti.ve
a été observée entre l'incidence des accès palustres à P. ovale et la densité agressive de An. gamhiae,An.
funestus et du nombre de piqt1res d'anophèles infectés par P. falciparum. En revanche, une co
lation
négative a été observée entre l'incidence des accès palustres à P. ovale et le nombre de piqfucs
d'anophèles infectés par P. malariae.
Notre étude montre que P. ovale a une incidence élevée dans toutes les classes d'â e de la
population de Dielmo mais qu'il est rarement responsable d'accès palustres en raison de l'acq isition
rapide d'une immunité clinique spécifique mais aussi d'une immunité croisée avec P. falciparu.m.
f.. o{s clés: Paludisme, Plasmodium ovale, Anopheles, Transmission, Infection, Morbidité, Sénégal

4
Il Introduction
Plasmodium ovale est considéré comme la moins bien connue des quatre espèces
responsables du paludisme chez l'homme. Après sa description par STEPHENS en 1922, elle
est restée longtemps confondue avec Plasmodium vivax à cause des ressemblances
morphologiques étroites qui rapprochent ces deux hématozoaires. Sa répartition géographique
reste pratiquement confinée à l'Afrique tropicale et au sud-est asiatique (Figure 1). Elle n'a été
précisée que dans les années 60 (LACAN, 1963, 1967; GARNHAM, 1966; LYSENKO &
BEUAEV, 1969; WOLFE, 1968; ALVES et al., 1968). En Afrique tropicale, sa prévalence est
habituellement inférieure à 5% chez les enfants et 1% chez les adultes; mais des prévalences de
5 à 10% ne sont pas rares (BRAY, 1957; GARNHAM, 1966; LACAN, 1967; TRAPE, 1987 et
données non publiées; BINKA et al., 1994; SNOUNOU et al., 1998). Le rôle des paramètres
entomologiques dans la fréquence de l'infection et de la pathologie qu'elle occasionne n'a
jusqu'ici pas été établi de façon précise. Cependant, Anopheles gambiae, An. arabiensis et An.
funestus prédominent dans les zones où les plus fortes prévalences ont été enregistrées
(LYSENKO & BEUAEV, 1969; TRAPE et al., 1994; FONTENILLE et al., 1997). Ces trois
vecteurs africains sont d'excellents vecteurs du paludisme en raison de leur préférence marquée
pour l'environnement humain et pour l' homme comme source de repas sanguin, mais aussi
parcequ'ils s'adaptent très rapidement aux modifications du milieu. An. minimus flavirostris et
An. punctulatus, principaux vecteurs rencontrés en Asie (LYSENKO & BEUAEV, 1969;
BANGS et al., 1992), sont moins bons vecteurs que les trois précédents. Au sud-est du
Sénégal, dans le village de Bandafassi où An. nili est présent avec An. gambiae, An. arabiensis
et An. funestus; P. ovale a été observé avec une prévalence de 10% (TRAPE, données non
publiées).
P. ovale est rarement rapporté comme cause de pathologie palustre y compris les zones
d'endémie où les plus fortes prévalences ont été observées (GARNHAM, 1966; LACAN,
1967; TRAPE, 1987 et communication personnelles; GAZIN et al., 1988; BINKA et al., 1994;
UKPE, 1998). Plusieurs auteurs ont montré que les infections occasionnaient toujours des
accès palustres chez des personnes sans immunité acquise -n'ayant jamais été exposées au
paludisme- (ZŒDEMA & MEUWISSEN, 1966; FEINSOD & HEINRICH, 1981; ROMBO et
al., 1986; 1987; FACER & ROUSE, 1991). Contrairement aux personnes non-immunes contre
le paludisme, les personnes vivant dans des zones de fortes endémie supportent des quantités
importantes de parasites sans présenter de symptômes. A cause de l'existence des infections
palustres asymptomatiques, il était impossible d'attribuer avec certitude un épisode
pathologique associé à la seule présence du parasite. En revanche, l'association entre la
survenue de l'accès palustre et l'augmentation du niveau de la densité parasitaire est décrite
depuis fort longtemps (EARLE et al., 1939) et la notion de seuil pyrogène a été évoquée dans
de nombreuses études sur P.falciparum (TRAPE et al., 1985; SMITH etal., 1994; 1995;

5
MAITLAND et al., 1996). Une étude antérieure effectuée dans la même population d'étude a
démontré que l'accès palustre à P.faiciparum survient lorsque la densité parasitaire dépasse un
certain seuil, seuil qui dépend de l'âge et donc probablement du degré d'immunité acquis par les
villageois (ROGIER etai., 1996). D'un point de vue épidémiologique, il est nécessaire d'avoir
un critère de référence précis et fiable pour le diagnostic des accès palustres. La densité
parasitaire est un critère qui permet en preIIÙer lieu de mesurer le poids de la morbidité pal ustre.
Ce critère permet de déterminer la part respective de chaque espèce plasmodiale dans les
pathologies palustres en cas d'association d'espèces. D'autre part, une évaluation très précise
de l'incidence clinique des infections palustres en fonction de l'âge permet d'étudier la cinétique
d'acquisition d'une immunité efficace et d'estimer l'effet des éléments intervenant dans la
construction de cette immunité. En effet, en sus des facteurs épidéIIÙologiques, l'issue d'une
infection palustre pourrait être déterminée par la conjonction de plusieurs" éléments: facteurs
parasitaires de virulence, état immunitaire de l 'hôte lors de l'infection, fond génétique de
l'individu. Par ailleurs, les mécanismes immuns mis en jeu par le biais des réactions croisées
entre espèces plasmodiales sympatriques sont mal connus (BLACK et al., 1994; MAITLAND
etai., 1996; MCKENZIE & BOSSERT 1999).
Cette étude s'inscrit dans le cadre d'un programme multidisciplinaire de mise au point
d'un vaccin antipaludique et d'études des interactions entomologiques, parasitologiques,
immunologiques et cliniques mené depuis 1989 dans un village du sud-est du Sénégal (Dielmo)
par l'Institut Pasteur de Dakar et le laboratoire de paludologie de l'IRD de Dakar. Notre objectif
était d'abord de mesurer la fréquence réelle de Plasmodium ovale dans la population de Dielmo.
Nous avons ensuite défini une méthode de diagnostique des accès palustres à P. ovale. Nous
avons enfin mesuré l'incidence des accès palustres à P. ovale et ses relations avec différents
facteurs épidémiologiques et biologiques.

~
C'
.....
\\??
1
~
E2a Zone d'endémie palustre
o
~f)
mAires de répartition de P. ovale
Figure 1. Aires de répartition de P. ovale en zone d'endémie palustre in LYSENKO & BELJAEV, 1969.
01

7
12 Ra~els bibliograe!!!9_u_es
.......1
2.1 Historique
Plasmodium ovale a longtemps été confondu avec Plasmodium vivax (ARMSTRONG,
1978). En effet, des fonnes atypiques de P. vivax ont été rapportées dès le début de ce siècle. Il
s'agissait de P. vivax var minuta, P. vivax var camaranense et plus tard de P. vivax var craig's.
L'observation princeps de P. ovale a été effectuée par MACFIE & INGRAM (1917) dans le
sang d'un enfant ghanéen. L'année d'après, en 1918, STEPHENS découvrit dans le sang d'un
soldat malade, arrivé en Angleterre de l'Afrique de l'Est, une plasmodie paludéenne
.. morphologiquement distincte des espèces connues à l'époque, des plasmodies responsables du
paludisme humain. Au début; ce parasite. fut confondu ~vec P. vivax puis identifié comme P.
malariLIe (JAMES et·al., 1949). Mais, l'examen ultérieur des prélèvements de sang, effectués
toutes les 4 heures, montra qu'il s'agissait d'un quatrième et nouvel agent paludéen jusque-là
inconnu. En 1922, STEPHENS décrivit cet hématozoaire et proposa de le nommer Plasmodium
ovale, puisque de nombreuses hématies infectées (environ 25%) décelées dans le frottis
sanguin, présentaient une fonne ovale et des contours festonnés.
Les travaux ultérieurs sur P. ovale se limitèrent à l'étude de la morphologie (JEFFERY
et ai., 1954; BRAY, 1957; MATSUMOTO et ai., 1986) et de la répartition géographique
(LYSENKO & BEUAEV, 1969). Des infonnations sur la mise en évidence de P. ovale
affluaient de tous les continents. Mais il s'agissait pour la plupart, de découvertes isolées et qui,
par ailleurs, n'étaient pas toujours fiables. La découverte de caractéristiques spécifiques des
oocystes et plus tard des fonnes exoérythrocytaires, confèrent à P. ovale une reconnaissance
universelle.
2.2 Cycle parasitaire
Les différentes espèces de Plasmodium se distinguent entre elles par leur forme à
différents stades du cycle parasitaire, par le nombre des mérozoïtes, ainsi que par les
modifications que subissent les érythrocytes parasités. Au cours de leur existence, les
plasmodies effectuent un cycle évolutif complexe avec changement d'hôte: le cycle sexué
(sporogonie) se déroule dans l'organisme du moustique et le cycle asexué (schizogonie) et la
différenciation en gamétocytes, dans celui de l'hôte vertébré (Figure 2). Les mécanismes
immunitaires sont développés par l'hôte contre le parasite au cours de son cycle de
développement.

8
Glandes salivaires
Estomac
Schizontes
Trophozoïtes .....
~.. Gamét:lCyte3~
1 Gamète
.......
En1bL-~
8 Gamètes
' ..........,.
,
O· .
Gamétocyr.esO·
Anop/Jelessp.
D'apres GARNHAM, 19966, modifié
Figure 2. Cycle de développement des Plasmodium humains: P. /alciparum,
P. malariae, P. vivax* et P. ovale*.

9
2.2.1 Le parasite chez l'homme
Au sein de l'organisme humain, les Plasmodium effectuent deux cycles évolutifs
asexués: la schizogonie pré-érythrocytaire (tissulaire), qui se produit dans les cellules
parenchymateuses du foie (hépatocytes), et la schizogonie érythrocytaire, qui a lieu dans les
hématies.
2.2.1.1 Schizogonie pré-érythrocytaire
Depuis la découverte de la phase hépatocytaire des Plasmodium, peu d'intérêt a été
accordé à la compréhension du processus d'invasion des hépatocytes par les sporozoïtes et leur
développement dans le foie. Actuellement, plusieurs équipes la considèrent comme l'étape la
plus prometteuse pour le développement de vaccins antipaludéens (DRUILHE et al., 1998).
Le cycle pré-érythrocytaire de P. ovale a été décrit pour la première fois chez l'homme
par GARNHAM et al. (1955) en utilisant la ponction-biopsie hépatique et chez le chimpanzé par
BRAy (1957). Ces études ont démontré la spécificité du cycle pré-érythrocytaire de P. ovale
par rapport aux autres espèces plasmodiales responsables du paludisme chez l'homme.
Toutefois, les contraintes expérimentales imposées par l'étude des stades hépatiques chez
l 'homme et l'absence d'autres méthodes plus appropriées et moins contraignantes ont limité les
connaissances acquises sur P. ovale au cours de cette phase du cycle (MAZIER et al., 1987).
L'avènement des techniques de culture in vitro de cellules hépatocytaires sur des modèles
animaux, de biologie moléculaire et de sérologie, a ouvert un champ d'investigation de
dimensions nouvelles.
Les sporozoïtes présents dans les glandes salivaires du moustique, sont inoculés dans le
derme à l'occasion de la prise d'un repas de sang (ROSENBERG et al., 1990). Il a été établi
chez le modèle murin que les sporozoïtes séjournent au niveau du derme au moins 5 mn avant
d'être transportés par le courant sanguin jusqu'au niveau du foie (SIDJANSKI &
VANDERBERG, 1997). Seuls survivent ceux ayant gagné le foie et ayant probablement
franchi la barrière des cellules phagocytaires du foie où la grande majorité des sporozoïtes sont
éliminés (DRUILHE et al., 1984). Il semble que les sporozoïtes sont éliminés de la circulation
au niveau de la rate et du foie.
Les sporozoïtes gagnent le foie où ils infectent les hépatocytes. Toutefois, le mécanisme
par lequel les sporozoïtes atteignent les hépatocytes n'est pas bien connu (VREDEN, 1994;
SINNIS, 1996; DRUILHE et al., 1998). Le processus d'invasion des hépatocytes peut être
retardé ou bloqué sous l'effet des anticorps anti-malariques. Des études récentes ont montré que
les anticorps monoclonaux inhibent in vitro l'invasion des hépatocytes (MAZIER et al., 1987;
MELLOUK et al., 1990). Par ailleurs, le niveau d'anticorps augmentait en fonction du nombre
de sporozoïtes inoculés (DRUILHE et al., 1986; FIDOCK et al., 1994; BOTTIUS et al.,
1996a). Selon SUHRBIER (1991), de nombreux sporozoïtes meurent, en libérant des

10
antigènes sporozoïtes dans le cytoplasme des hépatocytes infectés. A ce niveau, les molécules
d'antigènes sont réduites en peptides qui s'associent aux molécules HLA de classe l, puis sont
transportées à la surface des hépatocytes. C'est la combinaison de peptides antigéniques et de la
molécule HLA qui est reconnue par des récepteurs de la surface de lymphocytes T et stimulent
les lymphocytes B qui produisent l'anticorps spécifique. Par ailleurs, il a été suggéré que le
parasite pouvait éviter sa destruction par les macrophages (SEGUIN et al., 1989). Il est
maintenant établi qu'il était capable de sortir du macrophage et le détruire
par la suite
(VANDERBERG et al., 1990). L'irrununité à médiation cellulaire englobe aussi la libération de
substances cytolytiques ou de cytokines corrune l'interféron gamma. Les cytokines stimulent la
production de métabolites parasiticides dans les hépatocytes infectés, tels que les radicaux
d'oxygèneetle monoxyde d'azote (CLARK, et al., 1991). Les cytokines (IFN, IL-l, IL-6 et
TNF) ont montré un effet inhibiteur direct sur le développement des parasites pré-
érythrocytaires (MAZIER et al., 1990) tandis que d'autres stimulent des cellules non
spécifiques (cellules tueuses = NK; cellules Kuppfer au niveau du foie) pour éliminer le parasite
(JAKOBSEN et al., 1995).
Cette phase du cycle n'est accompagnée d'aucune manifestation clinique. Cela
s'explique par la quantité relativement insignifiante de cellules infectées ainsi que par les
grandes possibilités compensatrices du foie (DRUILHE et al., 1998). Le délai entre l'infection
par le moustique et l'apparition des manifestations cliniques s'appelle la période d'incubation.
La période d'incubation est généralement de 11 à 16 jours pour P. ovale. Ce délai varie de 9 à
12jours chez P.falciparum, 13 à 18 chez P. vivax et de 13 à 28 chez P. malariae (JAMES et
al., 1949). Le fait remarquable ici est que certains schizontes peuvent rester en dormance sous
forme uninuclée dans les hépatocytes, ce sont des hypnozoïtes. Ces hypnozoïtes seraient
activés à des époques différentes, donnant ainsi lieu à des reviviscences, c'est à dire à plusieurs
générations de shizogonies hépatiques classiques (BRAY, 1957). L'existence d 'hypnozoïtes a
été démontrée chez P. ovale (JAMES et al., 1949) et P. vivax (KROTOSKI et al., 1982).
Cependant, l'existence de formes dormantes ou hypnozoïtes n'est pas établie chez P.
falciparum (CARME et al., 1978). Par ailleurs, les rechutes observées au cours des infections
par P. malariae seraient des infections chroniques associées à la présence d'une faible
parasitémie (VINEfZ et al., 1998). Récerrunent, il a été démontré chez le modèle murin des
formes latentes érythrocytaires appelées mérophores qui ont été observés dans les ganglions
lymphatiques après la disparition des stades asexués du sang (LANDAU et al., 1999). La
formation et la circulation de ces mérophores dans le réseau lymphatique joue un rôle essentiel
dans la chronicité et les rythmes de recrudescences particuliers à chaque Plasmodium murin. Il a
été suggéré que le réseau lymphatique, refuge privilégié de nombreux parasites, joue un rôle
comparable dans les paludismes humains.
A la suite de division multiples, un sporozoïte donne naissance à un nombre très élevé
de mérozoïtes exoérythrocytaires, atteignant 40 000 à 50 000 chez P.falciparum, 7 500 chez P.

Il
maJariae et plus de 15000 chez P. ovale. En effet, la rupture du schizonte va déverser dans le
sang circulant plusieurs milliers de mérozoïtes qui vont envahir les hématies.
2.2.1.2 Schizogonie érythrocytaire
Les mérozoïtes libérés par les hépatocytes, vont infecter les globules rouges. La
multiplication asexuée aboutit à la li bération de nouveaux mérozoïtes et d'antigènes. En effet, le
mérozoïte interagit avec les récepteurs de l'hématie, s'y fixe par sa partie apicale, après quoi la
membrane érythrocytaire déformée s'invagine et le mérozoïte pénètre dans le globule rouge avec
la formation d'un vacuole parasitiforme (NAGASAWA et al., 1987). Le processus de passage
du mérozoïtes dans l'érythrocyte dure 30 secondes. Après sa pénétration dans l 'hématie, le
rriérozoïte se transforme, et prend une forme ~lus ou moins spherique qui caractérise le
trophozoïte. Il est le siège d'importantes activités métaboliques et a une volumine,:!se vacuole
nutritive qui refoule le noyau à la périphérie du cytoplasme. Cette vacuole nutritive parasitaire se
remplit progressivement du produit de dégradation de l'hémoglobine, le pigment malarique ou
hémozoïne. Des saccules se détachent de cette vacuole et migrent vers la membrane
érythrocytaire avec laquelle ils fusionnent. Ces organites ou granulations de schüffner chez P.
ovale assurent le transport du matériel parasitaire dans le cytoplasme des hématies.
La liaison des anticorps anti-malariques sur les globules rouges infectés augmente leur
sensibilité aux macrophages qui sont munis de récepteurs pour la partie Fc de l'IgG (anticorps
opsonisants). Le système réticulo-endothélial et l'ensemble des macrophages éliminent la
plupart des globules rouges infectés et des mérozoïtes libres par le moyen de la phagocytose et
de l' opsonisation -processus facilitant la phagocytose par dépôt d'anticorps ou d'opsonines sur
le parasite- (CElADA et al., 1982). Ce mécanisme pourrait jouer un rôle déterminant dans le
développement de la prémunition.
La durée du cycle de la schizogonie érythrocytaire est de 48 heures pour P. vivax, P.
ovale et P.falciparum et de 72 heures pour P. malariae. Au cours du cycle asexué, chaque
mérozoïte donnant naissance à un schizonte sanguin produisant généralement 8 mérozoïtes pour
P. ovale, soit dans la différenciation sexuelle pour former les gamétocytes. Le schizonte
provient de la multiplication successive du noyau du trophozoïte en plusieurs petits noyaux dont
chacun s'entoure de cytoplasme, c'est la schizogonie endo-érythrocytaire. Le schizonte mûr est
appelé "corps en rosace". A maturité, le schizonte éclate; ceci est suivi par l'éclatement de
l'hématie parasitée et les mérozoïtes ainsi libérés dans le plasma envahissent de nouvelles
hématies. De nombreux cycles érythrocytaires sont ainsi initiés.
Lors de l'éclatement, l'hémozoïne et les débris membranaires sont libérés dans la
circulation et phagocytés par les polynucléaires neutrophiles, les monocytes ainsi que les
macrophages du foie, de la rate et de la moelle hématopoïétique. La rate joue un rôle crucial de
protection contre l'infection palustre par l'élimination des parasites. Des antigènes spécifiques
seraient reconnus au niveau de la rate et induiraient le recrutement de cellules effectrices.

12
La lyse des hématies parasitées par les schizontes mûrs est synchronisée et
contemporaine des accès fébriles. En effet, il a été clairement établit que la rupture des
schizontes cause la fièvre en stimulant les macrophages et d'autres cellules précurseuses des
cytokines pyrogéniques en particulier le tumor necrosis factor. La durée du cycle de la
schizogonie érythrocytaire de P. ovale (48 heures) rythme les accès thermiques tierce. La
schizogonie érythrocytaire pour P. ovale a lieu dans le sang périphérique. Le schizonte mature
de P. ovale arrondi, compact, comprenant 8 à 16 noyaux arrangés régulièrement autour d'une
masse centrale de pigment (BRAY, 1957), peut alors présenter une certaine ressemblance avec
le schizonte mature de P. malariae qui présente 8 tandis que P. jalciparum présente 16 en
moyenne. Après plusieurs cycles schizogoniques asexués, certains parasites érythrocytaires se
différencient en éléments uninucléés potentiellement sexués qui vont pennettre la poursuite du
cycle chez le moustique, ce sont les gamétocytes. Macrogamétocytes (femelle) et
rnicrogamétocytes (mâle) sont les seules fonnes capables de survivre dans l'estomac du
moustique après son repas de sang. Les anticorps de la surface du gamétocyte ingérés par le
moustique peuvent empêcher sa fertilisation et son développement (GWADZ, 1979).
Cependant, le mécanisme d'induction ou de déclenchement ainsi que le processus de la
gamétocytogenèse ne sont pas encore bien compris, de même la nature du stimulis demeure
Inconnue.
Le délai entre l'infection et l'apparition des parasites dans le sang s'appelle la période
pré-patente.
2.2.2 Le parasite chez le moustique
Les moustiques du genre Anopheles sont les seuls à pouvoir transmettre les 4
hématozoaires des paludismes humains. An. arabiensis, An. gambiae et An. funestus sont les
vecteurs les plus efficaces du paludisme en Afrique et à Madagascar. Cette aptitude à
transmettre le parasite découle de particularités biologiques, écologiques et génétiques très
spécifiques qui détenninent la capacité vectorielle d'une espèce. Le cycle évolutif chez le
moustique ou cycle sporogonique, représente le délai entre l'ingestion par l'anophèle de
gamétocytes mâles et femelles viables lors du repas sanguin (volume voisin de 3 pl) et
l'apparition de sporozoïtes dans les glandes salivaires de l'insecte. Le cycle sporogonique dure
15 à 21 jours pour P. malariae, 14 à 15 jours pour P. ovale, Il à 12 jours pour P. jalciparum et
9 jours pour P. vivax à une température ambiante de 25üC (SHUTE & MARYON, 1952). Il est
intéressant de noter que P. malariae et P. ovale effectuent les plus longs cycles chez le
moustique. La densité des gamétocytes a été le principal facteur identifié dans cette réussite pour
les infections naturelles de P.jalciparum (TCHUINKAM et al., 1993).
Le développement du Plasmodium débute après l'ingestion par le moustique du sang
nanti de gamétocytes. Dans l'estomac du moustique, le gamétocyte femelle se transforme en
macrogamète. Le macrogamète grossit sans se diviser. Le gamétocyte mâle se divise 3 fois puis

13
exflagelle environ 10 minutes après la prise d'un repas de sang (GARNHAM, 1966). Le
gamétocyte mâle libère 4 à 8 microgamètes flagelliformes qui pénètrent dans des cellules
sexuelles femelles et les fertilisent. Celle-ci donne naissance à un oeuf mobile, appelée zygote.
Ce dernier se transforme en ookinète 18 à 20 heures après formation du zygote. Les
microgamètes et l' ookinète de P. ovale sont de petite taille par rapport aux autres espèces
plasmodiales (JAMES et al., 1933). L'ookinète mature traverse la paroi de l'estomac du
moustique pour venir se loger en s'arrondissant, sous la face externe de l'estomac, et prendre la
forme d'un oocyste, entouré d'une enveloppe entre 24 à 36 heures après la fertilisation. Le
déplacement de l'ookinète à travers ou entre les cellules épithéliales de l'estomac vers la face
séreuse de celui-çi où il est transformé en oocyste (entre les cellules épithéliales et leur lame
basale), met probablement enjeu des interactions récepteur-ligand distinctes.
L'oocyste croît, son contenu se divise plusieurs fois, ce qui entra~ne la formation d'un
grand nombre (jusqu'à 10000 chez P. ovale) de sporozoïtes fuselés, longs de Il à 15 fA. et
larges de 1 fA. (SHUTE & MARYON, 1952). Lorsque l'oocyste arrive à maturité (45 fA. de
diamètre), son enveloppe éclate, les sporozoïtes s'en dégagent et circulent avec l'hémolymphe
dans l'organisme du moustique, en s'accumulant en grande quantité dans ses glandes
salivaires, permettant leur passage chez l'hôte intermédiaire à l'occasion du prochain repas du
moustique. La migration des sporozoïtes depuis l'oocyste mature jusqu'aux glandes salivaires
nécessite une reconnaissance. De plus, après avoir achevé l'invasion des glandes salivaires, les
sporozoïtes eux même se différencient encore suffisamment pour ne plus être capables
d'envahir des glandes salivaires (TOURAY et al., 1992). Un tel moustique devient infectant
pour l 'homme et le demeure pendant le reste de sa vie. Selon PICHON et al. (1996), le nombre
d'oocystes de P.jalciparum observés sur des moustiques qui ont ingéré au moins un repas de
sang potentiellement infectant varie entre zéro et plusieurs centaines. En termes de transmission
ceci peut être examiné sous trois aspects différents: (a) les moustiques qui n'ont aucun oocyste;
ils présentent la singularité évidente de ne pas pouvoir assurer la transmission du parasite; (b)
les moustiques qui ont un seul oocyste; dans cet oocyste s'effectuent plusieurs divisions dont la
première est réductionnelle; les sporozoïtes libérés seront tous issus du même oeuf; (c) les
moustiques qui ont plusieurs oocystes, les sporozoïtes issus de ces oocystes proviendront de
plusieurs œufs; l'ensemble de ces sporozoïtes sera donc plus hétérogène sur le plan génétique
que celui issu d'un seul oocyste. Il est logique de penser que cette hétérogénéité augmente avec
le nombre d'oocystes (même si les oocystes proviennent d'un unique repas sanguin, et
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v
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jortioris'ils proviennent de plusieurs). Le nombre d'oocystes de P. ovale varie de 1 à 40 #
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taille de 5 à 44 f-l (SHUTE & MARYON, 1952; BRAY, 1957).
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2.3 Endémicité du paludisme
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Des niveaux d'endémicité différents ont été définis à partir d'études épidémiologiques __h
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sur la transmission et/ou la parasitémie. En effet, les données existantes n'ont pas mis en

14
évidence des hématozoaires chez les habitants vivant en permanence dans des zones exemptes
d'anophèles, sauf chez les personnes ayant voyagé dans des zones où la transmission est réelle.
Par conséquent, les zones d'endémie pouvaient être distinguées par niveau de transmission.
Dans les zones épidemiques, la transmission est exceptionnelle. Chaque accès palustre
provient d'une piqûre d'anophèle infecté. La population humaine n'étant habituellement pas en
contact avec le parasite, elle ne bénéficie d'aucune protection immuIÙtaire particulière.
Dans les zone de très faible endémie, la transmission est inférieure à 2 piqûres
d'anophèles infectés par homme et par an. La population adulte bénéficie d'une très faible
prémunition.
Dans les zones de faible endémie, la transmission est habituellement saisonnière et peut
atteindre 10 piqûres d'anophèles infectés par homme par an. La prémunition se construit
lentement dans lajeune enfance.
Dans les zones de transmission modérée, la transmission est habituellement saisonnière
et atteint rarement 50 piqûres d'anophèles infectés par homme par an. La prémunition se
construit dès la petite enfance. La population contrôle la plupart des infections avant l'apparition
de manifestations cliniques.
Dans les zones holoendémiques, la transmission est intense et pérenne avec au moins 50
piqûres d'anophèles infectés par homme par an. La population humaine développe dès le plus
jeune âge une prémuIÙtion remarquablement efficace au prix d'une mortalité strictement infantile
et non négligeable.
En Afrique tropicale, la transmission du paludisme est très hétérogène avec des
variations saisonnières très marquées; le maximum est généralement enregistré pendant la
saison des pluies, ou immédiatement après (HAMON & COZ, 1966).
L'Afrique tropicale constitue l'aire principale de répartition géographique de P. ovale.
L'Asie du sud-est constitue la deuxième partie de l'aire de P. ovale. Les raisons du caractère
particulier de l'aire de P. ovale et de son étendue limitée ne sont pas entièrement élucidées.
Toutefois, la transmission des Plasmodium s'effectue dans des conditions climatiques
spécifiques. Son intensité dépend de l'effectif des moustiques et de leur espèce. Anopheles
gambiae, An. arabiensis et An. funestus sont les principaux vecteurs du paludisme. Ces trois
anophèles sont d'excellents vecteurs du paludisme en raison de leur préférence marquée pour
l'environnement humain et pour l'homme sur lequel ils prennent la plupart de leurs repas de
sang, mais aussi parcequ'ils s'adaptent très rapidement aux modifications du milieu. Cette
plasticité écologique est évidente dans la capacité souvent observée des espèces jumelles An.
gambiae et An. arabiensis d'adopter rapidement de nouveaux comportements, comme par
exemple celui de piquer et choisir des gîtes de repos à l'extérieur et non plus à l'intérieur des
habitations en réponse à des programmes de lutte antipaludique par pulvérisation
intradomiciliaire d'insecticides rémanents. L'intensité de la transmission du paludisme par ces
moustiques est donc largement déterminée par les conditions de l'environnement. Là où les
conditions permettent des populations nombreuses et abondantes toute l'année, le taux

15
d'inoculation entomologique du parasite peut atteindre 1000 piqûres infectées par personne par
an (TRAPE & ZOULANI, 1987). Toutes les tentatives effectuées par le passé pour contrôler le
paludisme dans les régions d'Afrique où les niveaux de transmission sont élevés ou modérés
ont échoué.
Plusieurs auteurs ont étudié la susceptibilité des moustiques rencontrés en dehors des
zones d'endémie à assurer une sporogonie complète (GARNHAM et al., 1955; CHIN &
CONTACOS, 1966). Ainsi des espèces d'Amérique (An. albumanus, An. quadrimaculatus et
An. jreebomi) ont été infectées en insectarium avec succès par P. ovale. An. maculipennis
atroparvus et An. maculatus dont les larves gîtent dans la région paléarctique ont été aussi
infectées en insectarium par des souches de P. ovale d'origine africaine. Il est à noter qu'au
cours de ces infections expérimentales réalisées chez des moustiques non africains, le nombre
d' oocystes observé était très petit.
Le système naturel de défense du moustique et le mécanisme par lequel les
hématozoaires du paludisme arrivent à le contourner ont été étudiés. Une souche d'An. gambiae
capable d'encapsuler les ookinètes quand ils atteignent la membrane basale a été sélectionnée
(VERNlCK & COLLINS, 1989; VERNlCK etaI., 1989) et des études préliminaires suggèrent
que le processus d' encapsulation met en jeu un mécanisme phenoloxidasique que les insectes
utilisent classiquement pour encapsuler et mélaniser les parasites et les parasitoïdes
(PASKEWITZ etaI., 1989). Un mode différent de neutralisation du parasite a récemment été
identifié dans une autre souche d'A. gambiae génétiquement sélectionnée. Dans le cas de cette
souche, les ookinètes sont apparemment lysés peu de temps après leur pénétration dans les
cellules épithéliales de l'estomac (MILLER & VERNlCK, communication personnelle).
2.4 Epidémiologie moléculaire
L'analyse des populations parasitaires et des caractéristiques des infections palustres
chez l'homme dans diverses conditions d'endémie est unec.étape nécessaire à l'élaboration de
stratégies de lutte, qui se doivent d'anticiper sur les moyens d'échappement des parasites aux
barrières qu'on souhaite leur opposer. Les travaux d'épidémiologie moléculaire ont pennis de
mieux décrire la diversité des populations parasitaires présentes dans diverses zones d'endémie
et de mettre en évidence certains facteurs qui structurent ces populations. Le développement de
ces techniques de biologie moléculaire va de paire avec l'identification de séquences
génomiques pennettant de caractériser des souches à l'intérieur de l'espèce en tennes, par
exemple, de pathogénicité. Cette question est d'importance dans la compréhension des relations
hôte parasite et dans l'élucidation des mécanismes immunologiques et génétiques sous-tendant
la prémunition. En effet, l'existence de différence de virulence entre les souches de P.
Jalciparum a été mis en évidence depuis fort longtemps et fait toujours l'objet de nombreux
travaux (MENDIS & CARTER, 1995). Elle est aussi cruciale pour l'élaboration de stratégies de
lutte vaccinale (il faut des vaccins qui auront un impact sur les populations parasitaires

16
concernées) et pour la définition des politiques de traitement, optimisant l'emploi de
médicaments efficaces adaptés aux conditions locales. En effet, l'analyse des populations
parasitaires et l'évolution des infections palustres chez l'homme dans diverses conditions
d'endémie est une étape nécessaire à l'élaboration des stratégies de lutte, qui se doivent
d'anticiper sur les moyens d'échappement des parasites aux barrières qu'on souhaite leur
imposer. A cet effet, une meilleure compréhension des interactions hôte/parasite et entre espèces
plasmodiales est nécessaire pour anticiper sur les évasions parasitaires possibles et préparer des
stratégies d'intervention.
Ces études d'épidémiologie génétique pourraient avoir des implications importantes
dans la lutte contre le paludisme. L'étude du polymorphisme des populations parasitaires est
une étape importante si l'on veut mieux comprendre les mécanismes d'acquisition de l'immunité
de protection contre le paludisme. Une association entre un marqueur et une maladie ne devrait
être affirmée que si plusieurs études, sur plusieurs populations concordent dans leur
conclusion. L'épidémiologie moléculaire permet une analyse systématique du génome et
l'identification des gènes, même sans hypothèses préalables sur leur fonction.
2.4.1 Influence de la diversité parasitaire sur la survenue des accès
palustres à P. falciparum
L'analyse moléculaire des parasites récoltés pendant des épisodes cliniques successifs a
montré que les caractéristiques génétiques de parasites sont différents d'un accès à l'autre: le
type allélique et/ou le nombre d'allèles détectés à chaque épisode sont différents. Les épisodes
cliniques sont provoqués par un grand nombre de souches distinctes, différentes suivant les
enfants et les épisodes successifs chez un même enfant (CONTAMIN et al., 1996). Le suivi
longitudinal de la parasitémie et des caractéristiques moléculaires des parasites a révélé que
l'accès palustre survient à la suite de la multiplication très rapide de parasites récemment
inoculés qui se multiplient de façon incontrôlée et atteignent rapidement le seuil clinique. Les
parasites récoltés pendant les accès palustres présentent des caractéristiques différentes de celles
des parasites que les enfants hébergent pendant les phases de portage asymptomatique
(CONfAMIN et al., 1996).
Ces observations suggèrent que les parasites responsables d'épisodes palustres chez
l'enfant sont ceux qui portent des antigènes contre lesquels très vraisemblablement une réponse
immune efficace n'a pas encore été développée. En d'autres termes, chez les jeunes enfants
vivant dans ces conditions épidémiologiques, l'immunité anti-parasitaire a un caractère
spécifique de souche (CONTAMIN et al., 1996).

17
2.4.2 Dynamiques des infections chez les porteurs asymptomatiques
pendant la période de transmission
Les infections chez les porteurs asymptomatiques de Dielmo ont montré un
renouvellement rapide des populations parasitaires sanguines pendant des périodes de
transmission intense. Les profils PCR observés pour les échantillons collectés à partir des
porteurs asymptomatiques à deux semaines d'intervalle sont toujours différents
(DAUBERSIES et al., 1996). Il Ya donc un renouvellement rapide des populations parasitaires
périphériques dominantes due à la surinfection fréquente par de nouvelles souches. Une série
de prélèvements à des intervalles plus rapprochés chez quelques individus a montré que la durée
moyenne de détection d'un génotype parasitaire dans la circulation périphérique est d'une
quinzaine de jours (DAUBERSIES et al., 1996). Cependant, il n'est pas clair si les souches qui
ne sont plus détectées après un certain laps de temps ont été éliminées ou si elles sont encore
présentes à une densité parasitaire trop faible pour être détectées par les techniques de
diagnostic. Toutefois, ces données indiquent qu'un nombre important de souches parasitaires
"passent" la barrière hépatique et entrent en phase érythrocytaire avant que leur multiplication ne
soit réduite, soit par une réponse spécifique soit par simple compétition entre souche pour la
même niche écologique.
2.4.3 Analyse du portage parasitaire au cours de la saison sèche
Pendant la saison sèche les accès palustres à P.falciparum sont plus rares que pendant
la saison des pluies et il s'établit un portage chronique chez un hôte capable de monter une
réponse immune. Les mécanismes mis en oeuvre par les parasites pour se maintenir en vie dans
ces conditions restent inconnus.
Le typage d'échantillons sanguins réalisés chez des porteurs asymptomatiques vivant à
Pikine en absence de transmission a montré que de fait ces sujets hébergeaient chacun une seule
souche parasitaire pendant toute la période étudiée (MERCEREAU-PUIJALüN, 1999).
Chaque individu possédait une seule souche différente mais pour chacun le même génotype
parasitaire était observé pendant plusieurs semaines, sans modification détectable des
marqueurs amplifiés (à savoir MSP-1, MSP-2, TRAP et CS) (DAUBERSIES et al., 1996). En
revanche, l'analyse d'échantillons sanguins prélevés chez les villageois de Ndiop tout au long
d'une saison sèche a montré que les populations parasitaires changent de façon considérable
(ZWETYENGA et al., 1998). Ces observations indiquaient que les parasites subissent une
pression de sélection importante pendant le portage de longue durée. Ceci contraste avec la
stabilité des fréquences alléliques au sein de la population parasitaire circulant dans le village
pendant la fin de la saison de transmission (ZWETYENGA et al., 1998). Pour confirmer ces
modifications des populations parasitaires lors de la saison sèche, une analyse des parasites
circulant lors de la saison de transmission suivante a été effectuée. Les résultats ont montré des

18
différences importantes dans les fréquences alléliques par rapport à l'année précédente. Ceci
indique d'une année à l'autre que les populations parasitaires subissent des modifications
importantes.
2.5 Contrôle génétique de l'infection palustre
Les méthodes d'épidémiologie génétique des maladies infectieuses, cherchent d'une
part, à isoler parmi l'ensemble des facteurs de risque de ces pathologies ceux qui ont un
fondement génétique et, d'autre part, à élucider la nature des facteurs génétiques en cause.
Des étude cas-témoins ont permis ~'identifier, au niveau de certains gènes, des variants
conférant une résistance ou une susceptibilité accrue aux formes graves du paludisme. Plusieurs
gènes ont ainsi été associés aux formes graves. Ce sont essentiellement des gènes impliqués
dans la structure ou le métabolisme des globules rouges (NAGEL & ROTH, 1989; RUWENDE
el al, 1975) et des gènes des classes 1, II et III appartenant au locus du complexe majeur
d'histocompatibilité (CMH) (HILL el al., 1991; McGUlRE el al., 1994). Toutefois, les
processus conduisant aux phénomènes pathologiques sont insuffisamment compris bien qu'il
soit établi qu'une charge parasitaire sanguine importante joue un rôle déterminant dans
l'apparition des accès palustres (TRAPE el al., 1985; ROGIER el al., 1996). TRAORÈ et al.
(1999) ont démontré l'existence d'un gène contrêlantla charge parasitaire: situé sur le bras long
du chromosome 5 dans la région q31-33. Une meilleure connaissance du contrôle génétique de
la charge parasitaire sanguine est donc primordiale. L'identification des gènes contrôlant
l'infection palustre pourrait ouvrir des voies d'approche nouvelles pour le développement de
stratégies préventives et thérapeutiques du paludisme. A moyen terme, il devrait être possible
d'identifier les groupes ou les individus à risque vers qui les mesures préventives et les mesures
thérapeutiques devraient être dirigées en priorité. Ces nouvelles stratégies pourront passer par le
développement de composés actifs pharmacologiques prenant en compte l'effet de ces gènes.
Enfin, les connaissances acquises dans le domaine des réponses immunitaires protectrices sont
d'un intérêt primordial pour le développement de vaccins et l'identification de molécules
capables d'orienter efficacement la réponse immunitaire lors de vaccination.
Des facteurs de résistance érythrocytaire ont été identifiés tels que les modifications de la
chaîne bêta de l'hémoglobine (HbS, HbC et HbE), du taux de synthèse des chaînes de globine
(alpha et bêta thalassémie), d'une enzyme érythrocytaire essentielle (glucose-6-
phosphatedéshydrogénase, G6PD) et des caractères de la membrane ou du cytosquelette des
érythrocytes (groupe sanguin duffy, ovalocytose héréditaire, variants de la protéine de la bande
3). Le mécanisme et l'importance de la protection conférée par ces mutations restent mal
connus. L'identification des gènes contrôlant des phénotypes en relation avec l'infection
palustre devrait ainsi permettre de progresser dans la connaissance des mécanismes de contrôle
des niveaux d'infection, des voies impliquées dans la pathogenèse et de mieux comprendre les
relations entre les différentes formes cliniques.

19
2.5.1 Trait drépanocytaire
Les molécules d'hémoglobine (Hb) sont des tétramères; l 'hémoglobine normal d'un
adulte comporte deux chaînes & et B. L'HbS est caractérisé par une anomalie de structure de la
chaîne Bde la globine (la valine est substituée par l'acide glutamique en position 6 de la chaîne
B). Les hétérozygotes de l'HbS ont un gène B normal et un gène défectif: on dit qu'ils ont le
trait drépanocytaire et sont des individus AS. Leurs globules rouges contiennent des HbA et des
HbS; I!1ais les globulès rouges des homozygotes (individus SS) contiennent que des HbS avec
. deux gènes anormaux de la g,lobine B. Cette anomalie peut p.rovoquer UI~e gélification de l 'HbS
lorsque la pression d'oxygène diminue entraînant une falcifonnation des globules rouges.
L'HbS se rencontre surtout dans les zones d'endémie palustre. La prévalence des hétérozygotes
AS peut atteindre jusqu'à 20% en Afrique tropicale tandis qu'elle est de 5% dans le nord de
l'Afrique (MOLEZ, 1993). Cette répartition est due à l'effet sélectif du paludisme en faveur du
trait drépanocytaire qui confère une protection contre les infections palustres à P.falciparum.
L'effet protecteur antiparasitaire du gène de la drépanocytose vis-à-vis de P. falciparum est bien
établi contre les formes sévères du paludisme (ALLEN et al., 1992; GREENWOOD et al. ,
1991). Pour la première fois, il a été démontré dans la population de Dielmo, que ce rôle est nùs
en évidence pour le risque de réinfection (SOKHNA et al., sous presse). Cependant, les
mécanismes protecteurs contre le paludisme des différents types de polymorphisme du globule
rouge ne sont pas bien connus. En effet, la protection conférée par le trait drépanocytaire contre
les accès simples et graves des infections palustres à P.falciparum est bien connu (ALLEN et
al., 1992; GREENWOOD et al., 1991). Par ailleurs, il a été démontré dans la même population
d'étude que le délai de primo-infection à P.faiciparum était plus long chez deux enfants à
hémoglobine AS que chez 40 autres enfants à hémoglobine AA, avec une différence proche de
la signification (p=O,06; DIAGNE, 1998).
2.5.2 Déficit en Glucose-6-phosphate deshydrogénase
Le gène du G6PD se trouve sur le chromosome X et de sévères déficiences ont été
décrites. La déficience en G6PD inhibe la croissance du parasite. Récemment, il a été démontré
dans la population de Dielmo que la déficience en G6PD diminue d'un facteur 2,1 l'incidence
des accès palustres pendant la grossesse et les périodes témoins (DIAGNE, 1998). Toutefois
certaines études ont suggéré que le parasite pouvait produire son propre G6PD en cas de déficit
(YOSHlDA & ROTH, 1987). Les variantes des gènes responsables du déficit en G6PD ont été
décrites dans le monde entier, mais les polymorphismes sont particulièrement fréquents dans les
zones d'endémie palustre (YOSHIDA & ROTH, 1987).

20
2.5.3 Groupe sanguin Duffy
Les érythrocytes du groupe sanguin Duffy négatif ne possèdent pas un récepteur
membranaire nécessaire à l'infection par P. vivax (MlLLER et al., 1977). Cela expliquerait
l'absence de transmission de ce parasite en Afrique de l'ouest où ce groupe est plus fréquent. Il
est intéressant de noter que dans les foyers à P. ovale, vivent des populations qui ont un facteur
Duffy négatif et sont aussi réfractaires à P. vivax, comme si une sympatrie entre ces deux
espèces semble impossible.
2.5.4 Résistance acquise non spécifique
Les enfants nés de mère vivant en zone de forte transmission bénéficient d'une
immunité clinique et parasitologique partielle pendant une période de 3 à 6 mois après leur
naissance. Cette immunité est attribuée au transfert passif d'immunoglobulines maternelles dans
le sang du foetus (BRABIN, 1990; CARLIER & TRUYENS, 1995). Ainsi elle varie en
fonction de celle de la mère. D'un point de vue parasitologique, cette immunité n'empêche pas
l'infection mais les densités parasitaires restent plus basses et les épisodes parasitologiques
patents augmentent au cours de la petite enfance. D'un point de vue clinique, cette immunité
protégerait contre les formes graves du paludisme. Par ailleurs, le régime lacté maternel pauvre
en acide para-ami no benzoïque indispensable au développement du parasite (JACOBS, 1964),
l'hémoglobine F (PASVOL et al., 1976; 1977) de même qu'une agressivité moindre des
anophèles (MUIRHEAD-THOMSON, 1951) joueraient un rôle protecteur.
2.6 Pathogénicité
La communication entre les cellules est assurée par des facteurs solubles: les cytokines.
Au cours des états infectieux, les cytokines participent aux processus inflammatoires et sont
synthétisées par le système immunitaire, que l'agression soit bactérienne, virale ou parasitaire.
Elles sont classées en quatre groupes: TNFa (tumor necrosis factor) produits par les monocytes
et les lymphocytes, interleukines (IL) interférons (lFN) et CSF (colony stimulating factor). Ces
molécules parasitaires sont capables de stimuler les macrophages qui produisent les cytokines
dont un taux élevé était associé à la survenue des symptômes (BATE et al., 1992) avec un
risque élevé d'une issue fatale au cours des infections palustres à P.falciparum (SARTHOU et
al., 1997). Parmi les cytokines, la TNFa est la plus étudiée; elle est produite essentiellement
par les macrophages.
La pathogénicité du paludisme reste encore mal connue. Toutefois, des avancées ont été
récemment notées dans le cas de P.falciparum. En effet, dans le développement des vaccins
antipaludiques Les molécules parasitaires capables de stimuler la production de TNF (tumor
necrosis factor) par les macrophages ont été ciblés. Tous les candidats identifiés à ce jour sont

21
des constituants non-protéiques, essentiellement de nature glycolipide ou phospholipide,
agissant comme des toxines et dont la capacité à induire une immunité anti-maladie a été établie
(BATE et al., 1990; 1992). Une observation majeure est que ces molécules, qui n'ont pas
d'épi topes T helper-cells, induisent seulement des réponses immunes IgM transitoires (BATE
& KWlATKOWSKI, 1994).
Chez les enfants, la prévalence et/ou l'incidence élevée des fortes charges parasitaires
permet une stimulation du système immunitaire conduisant à des taux maintenus et relativement
élevés d'anticorps contre les molécules induisant le TNP. Dans ces conditions seules les
charges parasitaires très élevées peuvent induire. la fièvre, par libération d'une quantité de
toxines dérassant la capacité de neutralisation du stock existant d'a~ticorps. Chez les
adolescents et les adultes, le développement progressif de l'immunité antiparasite a pour
conséquence une réduction 'considérable de la densité parasitaire, d'où un niveau plus faible des
anticorps à courte vie contre les molécules induisant le TNP. Des infections à parasitémie
relativement modérée peuvent ainsi dépasser la capacité de neutralisation des anticorps
existants, mais de telles infections sont rares du fait de l'exposition cumulée depuis la naissance
à une grande diversité de souches parasitaires induisant une immunité souche-spécifique de
longue durée. Ceci expliquerait la relation inverse entre l'immunité anti-parasite et l'immunité
anti-maladie (ROGIER et al., 1996). La survenue d'un épisode fébrile aigu serait due à
l'absence de neutralisation d'une très faible quantité de toxines induisant le TNF surtout chez
les sujets non-immuns.
La recherche d'un vaccin doit tenir compte de toutes les données physiopathologiques.
Il faut que le vaccin soit efficace contre les protéines solubles capables de déclencher les formes
graves du paludisme. Par ailleurs, le traitement de l'accès pernicieux devrait comporter la
neutralisation du TNFa par les anticorps anti-TNFa ou par des récepteurs solubles. Certains
anticorps s'attaqueraient à l'histidine de la protéine de P.falciparum et seraient susceptibles de
démanteler les rosettes. Plusieurs auteurs ont rapporté l'existence d'une relation entre la
présence de rosettes et la gravité du paludisme à P. falciparum (WAHLGREN et al., 1989;
CARLSON et al., 1990). Des études récentes ont également démontré que P. vivax, P. ovale et
P. malariae pouvaient former des rosettes (LOWE et al., 1998; UDOMSANGPETCH et al.,
1995; ANGUS et al., 1996).
2.7 Immunité naturelle
Les pathologies les plus sévères sont observées chez les jeunes enfants ou chez les
migrants venant de régions exemptes de paludisme. Dans les populations vivant dans les zones
d'endémie élevée, l'acquisition d'une immunité spécifique se manifeste par des modifications
de la susceptibilité parasitologique et clinique des individus en fonction de l'âge. Chez les
villageois de Dielmo exposés à une transmission continue, les symptômes diminuent dès l'âge
de 7-10 ans (ROGIER & TRAPE, 1993). L'immunité anti-maladie est acquise en premier lieu

22
et confère une protection contre les symptômes mais pas nécessairement contre le parasite lui
même. Elle pourrait résulter d'une immunisation acquise contre certains antigènes parasitaires
intervenant dans la pathogénèse du paludisme. Ces antigènes pourraient être différents de ceux
qui induisent une immunité antiparasitaire. L'immunité antiparasitaire permet un contrôle de la
charge parasitaire à un niveau faible malgré les réinfections. Il a été déjà démontré à Dielmo que
la prévalence et les densités parasitaires sont plus élevées chez les enfants que chez les adultes
(TRAPE et al., 1994). Par conséquent, elles peuvent être utilisées comme des indicateurs de
l'immunité antipalustre ou prémunition. Toutefois, la recherche de l'infection palustre par la
réaction de polymérisation en chaîne montre que la prévalence de l'infection ne varie pas en
fonction de l'âge (CONTAMIN et al., 1996). Par ailleurs, des facteurs individuels pourraient
être à l'origine d'importantes variations de la densité parasitaire. La prémunition est labile et
nécessite une transmission permanente pour être maintenue.
La réponse immunitaire est le fruit de l'interaction entre des lymphocytes T, des
lymphocytes B et des monocytes/macrophages. En effet, la collaboration entre certains sous-
classes d'anticorps cytophiles (IgG 1 et IgG3) et les monocytes ou les polynucléaires
neutrophiles, active la phagocytose et la production de radicaux oxygénés libres. Les anticorps
interviennent dans la réponse immune contre les stades sanguins en inhibant l'invasion des
mérozoïtes ou en opsonisant les mérozoïtes ou les érythrocytes infectés (BOUHAROUN-
TAYOUN & DRUILHE, 1992). Le rôle des anticorps a été démontré chez l'homme par des
expériences de transfert passif d'immunoglobulines. Des IgG prélevés chez des sujets ouest-
africains, injectés par voie intraveineuse à des patients thaïlandais atteints de paludisme sévère
ont pu accélérerl'élimination des parasites et réduire l'intensité des symptômes cliniques. Ceci
montre que l'effet protecteur des IgG n'était ni spécifique de souche ni restreint à une zone
géographique donnée.
2.8 Perspectives de vaccination
La recherche d'un ou de plusieurs vaccins antipaludiques a malheureusement procédé de
la constatation que tous les autres moyens de lutte, antivectorielle notamment, étant devenus
inefficaces, seule l'immunisation préventive pourrait répondre aux besoins de contrôle d'une
endémie mondiale sévissant dans des régions où les moyens thérapeutiques sont trop limi tés,
coûteux et difficiles à mettre en oeuvre pour pouvoir être efficaces. Si cette démarche exprime
bien le besoin, elle ne tient pas compte de la faisabilité de l'objectif. En d'autres termes, ce ne
sont pas les progrès de la connaissance de la biologie des parasites, des co-infections entre
espèces plasmodiales et de la relation hôte-parasite qui ont conduit à envisager la mise au point
d'un vaccin, mais seulement le fait qu'il devenait le dernier recours envisageable pour contenir
l'épidémie. Schématiquement, la résistance au DDT est née de la tentative d'éradication du
paludisme par lutte antivectorielle; la résistance aux principaux médicaments disponibles est née
de la tentative de contrôler par des médicaments la morbidité de la maladie.

23
La recherche rationnelle d'un vaccin est basée sur la compréhension des mécanismes
immunologiques de la protection et l'identification de leurs cibles antigéniques. La recherche
d'un vaccin peut aussi être basée sur le criblage systématique d'antigènes extraits du parasite
sur un modèle animal; telle a été la stratégie qui a pennis à Manuel Pattaroyo d'identifier son
vaccin Spf66 qui a été récemment testé inefficace chez des nourrissons en Tanzanie (ACOSTA
et al., 1999). L'élaboration du vaccin se heurte à des difficultés: multiplicité des hôtes,
complexité des parasites, multiplicité des stades de développement du parasite, des antigènes
dans chaque stade, des épitopes de chaque antigène, des allèles et des variants des antigènes,
des mécanismes immunologiques, des fonnes cliniques de la maladie, difficulté du maniement
des parasites au laboratoire, faible pertinence des modèles expérimentaux. Ces dernières
. années, cependant, les connaissances sur l'immunologie deI 'hôte et sur la physiopathologie du
parasite ont progressé.
L'interprétation des résultats d'essais vaccinaux nécessite la mesure de
l'immunogénicité du vaccin dans la population d'étude. Pour certains vaccins, une simple
sérologie est suffisante, mais dans d'autres cas il peut être nécessaire d'étudier les réponses
immunitaires à médiation cellulaire induites par le vaccin. Ces tests sont moins simples à
entreprendre sur le terrain car ils nécessitent généralement de grandes quantités de leucocytes,
ce qui peut être difficile à obtenir chez les jeunes enfants. Toutefois, de nouvelles techniques
sont actuellement développées, comme par exemple la détection de cytokines par l'identification
de leur ARNm et des tests in situ de production intracellulaire de cytokines, ce qui devrait
faciliter ce type d'étude. Comme pour d'autres interventions dans le domaine de la santé, la
meilleure méthode pour l'évaluation d'une nouvelle stratégie de contrôle du paludisme est
l'essai randomisé en double aveugle contre un placebo.
2.8.1 Vaccins contre les stades pré-érythrocytaires
A la lumière de nombreuses études faites sur 1'homme et sur le modèle animal, il
apparaît que les sporozoïtes irradiés conféraient une protection efficace contre les infections
palustres (COCHRANE et al., 1980). Les propriétés inhibitrices des anticorps anti-TRAP dans
le processus d'invasion des hépatocytes par les sporozoïtes ont été antérieurement démontrées
(SCARSELLI et al., 1993). Parmi les protéines de surface du sporozoïte, la protéine majeure
de la surface du sporozoïte (circumsporozoïte protéine ou CS) est la plus étudiée. Le
développement des anticorps monoclonaux contre cette protéine et l'isolement de son gène ont
beaucoup contri bué à la compréhension de l'immunologie du paludisme. Récemment, STOUfE
et al. (1997) ont identifié un vaccin très prometteur qu'ils ont appelé RTS,S. Il a été conçu à
partir de la CSP associée à l'antigène de surface du virus de l'hépatite B (HBsAG) et à un
puissant adjuvant. Une évaluation préliminaire (Phase l) a montré que ce vaccin diminuait
significativement le risque d'infection palustre chez les personnes vaccinées et exposées à des
piqûres d'anophèles infectées par P.falciparum (OR: 0,14; 95%, 0,02-0,88; p<0,OO5). Mais la

24
durée de protection était trop courte (STOUTE et al., 1998). Toutefois, des stratégies de lutte
visant à réduire la transmission du paludisme sont actuellement explorées, comme la
manipulation génétique des moustiques vecteurs (COLLINS et al., 1997) ou le développement
d'un vaccin bloquant la transmission (MEUWISSEN, 1989). Mieux, CDClNIIMALVAC-1 est
un vaccin dirigé contre les stades sporozoïtaire, intra-hépatocytaire, érythrocytaire asexué et
érythrocytaire sexué dont la réponse immunitaire chez le modèle animal a été satisfaisant
(WHO, 1999). Par ailleurs, les anticorps produits sont capables de bloquer l'invasion des
hépatocytes par les sporozoïtes.
2.8.2 Vaccins contre les stades érythrocytaires
La réponse immunitaire humorale dirigée contre les protéines de surface du mérozoïte
agit en bloquant le processus d'invasion, ou par l'activation des cellules phagocytaires. Les
symptômes cliniques surviennent au cours du cycle intra-érythrocytaire. Les sérums de
donneurs immunisés agglutinent les mérozoïtes et empêchent l'invasion des érythrocytes sains
(GREEN et al., 1981); les anticorps monoclonaux spécifiques anti-P.faiciparum de la surface
du mérozoïte inhibent l'invasion des globules rouges in vitro (BROWN et al., 1986). Par
conséquent, les antigènes de la surface du mérozoïte sont de plus en plus impliqués dans les
vaccins dirigés contre les formes sanguines. Un tel vaccin pourrait entraîner l'inhibition de la
croissance des plasmodies, la réduction de la charge parasitaire et éventuellement conduire à
l'élimination du parasite. Plusieurs protéines de surface du mérozoïte (MSP2, ABRA,
Pf155/RESA, GLURP, AMAl et MSP1) ont été identifiées comme de potentiels candidats
vaccins (HOLDER, 1999; ANDERS & SAUL, 1994) parmi lesquels le MSP1 est le plus
étudié. Des tests effectués chez des modèles animaux ont démontré leur immunogénicité
(HOLDER, 1988). La recherche de base pour le développement de vaccins contre P. faiciparum
se poursuit. On trouvera une revue des antigènes et vaccins candidats (HOWARD et al., 1990;
KASLOW, 1993). Par ailleurs, ces études avaient pour objectif essentiel de préciser les
mécanismes immunitaires intervenant dans la réponse immunitaire après l'administration d'un
candidat vaccin spécifique. Il n'existe pas jusqu'ici un vaccin candidat vaccin dirigé contre un
stade érythrocytaire mais contre certains antigènes capables de stimuler la production
d'anticorps protecteurs.
L'immunité antipaludique est très complexe et non suffisamment compris. Toutefois, le
rôle des lymphocytes T CD8+ au niveau pré-érythrocytaire et CD4+ au niveau érythrocytaire
ont été bien décrits (GOOD & DOOLAN, 1999). L'amélioration de l'immunogénicité des
antigènes, leurs expressions et leurs interactions doivent orienter la recherche pour le
développement des vaccins antipaludiques.

25
2.8.3 Evaluation de l'efficacité des vaccins sur le terrain
Les difficultés rencontrées pour interpréter les résultats de certains essais vaccinaux
récents soulignent la nécessité d'une stratégie d'évaluation rigoureuse (TRAPE & ROGIER,
1995). Sa mise en place implique la connaissance préalable de l'épidémiologie locale du
paludisme. Une première évaluation devrait porter, dans la région considérée, sur la réponse
des sujets aux antigènes vaccinaux. Le choix des paramètres immunologiques étudiés, l'âge et
la représentativité des sujets sont des éléments fondamentaux. L'essai vaccinal lui-même
implique la sélection d'une population adéquate (stabilité, acceptation des contraintes). L'âge
des sujets, le tirage au sort du groupe à vacciner et du groupe témoin, les effectifs nécessaires,
la prise en charge des cas cliniques, la durée <;le la période d'observation et les critères de
jugement (parasitologique, clinique, immunologique) constituent autant de problèmes
complexes sans compter les problèmes éthiques et de faisabilité. La' mise en oeuvre d'une
vaccination sur des effectifs de population importants suppose le choix de critères d'efficacité
simplifiés. Au total, ces perspectives vaccinales impliquent une réflexion globale allant des
aspects logistiques des essais à la mise au point de critères de jugement utilisables en pratique
aux différents stades des études.
Pour concevoir des essais de terrain vraiment informatifs, il est nécessaire d'envisager
la façon dont différents vaccins pourraient être utilisés pour la lutte antipaludique, car les essais
de terrain d'un vaccin donné doivent aider à définir sa place dans la lutte. Une telle spéculation
est cependant problématique tant qu'on dispose que d'informations très réduites sur le type et la
durée de la protection susceptibles d'être obtenus chez les personnes vaccinées avec les types de
vaccins susceptibles de devenir disponibles.
2.9 Description de méthodes de diagnostic
De nouvelles approches ont été développées récemment grâce à la mise au point de
nouveaux outils utilisables au plan épidémiologique et pour répondre à une question perçue
désormais comme majeure: quelles attitudes adopter face au paludisme dans les pays aux
structures sanitaires inadéquates, dans un contexte de diffusion des résistances aux
médicaments antipalustres ? Les techniques de diagnostic classique actuellement en usage
consistent en la mise en évidence des parasites ou de leurs antigènes dans les prélèvements
sanguins. La titration des anticorps antiplasmodium dans le sérum ou dans l'urine donne plutôt
des informations sur les contacts entre le sujets et le parasite. L'utilité d'un diagnostic rapide et
précis est un paramètre important dans le cadre de la lutte contre la maladie.

26
2.9.1 La goutte épaisse
Elle se fait par l'examen microscopique de gouttes épaisses. Un prélèvement de 2 à 5
microlitre de sang effectué à l'extrémité du doigt est recueilli sur une lame porte-objet puis
défibrinée. Après séchage à température ambiante, il est coloré au Giemsa 6% pendant 20
minutes.
La goutte épaisse permet la concentration des éléments du sang sur une surface
beaucoup plus petite que dans la cas du frottis. L'hémolyse des érythrocytes rend difficile la
reconnaissance des espèces de parasites. En revanche, le gain de sensibilité est d'environ 20
fois, puisqu'elle permet de détecter des parasitémies de l'ordre de 10 à 20 parasites par
microlitre de sang. La richesse en parasites n'est pas homogène sur l'ensemble de la goutte
épaisse. L'estimation de la parasitémie est donnée ici par rapport au nombre de leucocytes
observés sur la goutte épaisse. On estime en général qu'un microlitre de sang contient environ
8000 leucocytes. La leucocytémie peut aussi varier au cours du temps et d'une personne à une
autre. L'estimation de la densité parasitaire par la microscopie dépend de la sensibilité de la
lecture et de la prise en compte des gouttes épaisses négatives. L'estimation de la densité
parasitaire peut donc aussi varier, mais de façon mineure, en fonction de la zone de la goutte
épaisse qui est examinée.
2.9.2 Le frottis mince
Une petite goutte de sang prélevée au doigt est placée à une extrémité d'une lame porte-
objet; une deuxième lame qu'on incline d'environ 300 est amenée au contact de cette goutte de
sang, puis dans un mouvement régulier et ininterrompu, la lame inclinée entraîne derrière elle ce
sang qui s'étale et dispose les globules en une couche unistratifiée. La préparation est fixée au
méthanol avant d'être colorée au Giemsa. Compte tenu des contraintes de l'examen en
microscopie optique de frottis épais ou minces, il est indispensable de continuer à développer
d'autres techniques diagnostiques applicables à l'épidémiologie. Les techniques suivantes ont
été récemment proposées mais elles doivent être évaluées en termes de fiabilité, de coût et de
faisabilité en prenant pour référence l'examen microscopique.
2.9.3 Techniques d'immunofluorescence
La lecture se fait par comptage directe au microscope à épifluorescence, des parasites
colorés à l'acridine orange (AO). Le colorant permet la fluorescence des parasites sous le
microscope. Les anticorps apparaissant au cours de l'infection palustre peuvent être détectés par
différentes techniques sérologiques. La plupart des méthodes utilisées actuellement mesurent la
quantité globale d'anticorps. Les trois techniques suivantes sont les plus employées: la méthode
QBC®(BAIRD et al., 1992), la coloration par Acridine Orange (KAWAMOTO et al., 1996) et

27
la méthode dite benzothiocarboxypurine (BCP) (MAKLER et ai., 1991). Elles sont rapides et
relativement faciles à pratiquer et sont d'une spécificité comparable à celle de la lecture sur
goutte épaisse. Les méthodes QBC et Kawamoto utilisent l'Acridine Orange comme le
fluorchrome pour mettre en évidence les acides nucléiques. Cependant l' AO colore tous les
acides nucléiques quelle que soit l'origine. Par conséquent, seul un technicien expérimenté
pourra différencier les acides nucléiques provenant des Plasmodium, des débris cellulaires ou
d'autres types de cellule. Une sensibilité de cette méthode variant entre 41,7% et 93% pour des
parasitémies inférieures à 100 parasites par microlitre de sang a été rapportée (LOWE et al.,
1996). BAIRD et al. (1992) ont observé une sensibilité moindre de la méthode QBC par rapport
à la lecture au microscope. Toutefois, SPIELMAN et al. (1988) ont observé une sensibilité de
la méthode QBC 8 fois supérieure par rapport à la lecture au microscope. La méthode BCP a
une meilleure sensibilité et spécificité (MAKLER, et al., 1998).
Les inconvénients des méthodes QBC et AO sont leur inaptitude à différencier les
espèces plasmodiales. Par ailleurs, l'AO nécessite un équipement et des dispositions
spécifiques et ne semble pas très pratique pour des études de terrain. Les méthodes QBC et
BCP demandent un équipement plus lourd que l'AO (MAKLER et al., 1998).
En dépit des limites des techniques d'immunofluorescence suscitées, ces dernières
pourraient être améliorées et permettre un diagnostic plus facile et plus rapide que celui fait à
partir de la réalisation d'une goutte épaisse (MAKLER et al., 1998).
2.9.4 Sondes nucléiques
Une "sonde nucléique" est un brin monocaténaire de fragment d'ADN dénaturé et
marqué au phosphore radio-actif (P32) ou par des enzymes. Elle est complémentaire d'une
séquence répétitive d'ADN spécifique du Plasmodium recherché.
Dans un prélèvement de sang contenant des parasites dont l'ADN a été auparavant
dénaturé, la sonde reconnaît son brin complémentaire composé de nucléotides disposés dans le
même ordre. La renaturation a alors lieu par appariement des bases. Cette hybridation
moléculaire est dosée par autoradiographie. Au stade actuel de développement de cette
technique, les sondes nucléiques ont une sensibilité et une spécificité aussi bonne qu'un bon
examen au microscope optique. Le principal avantage tient aux possibilités d'automatisation.
2.9.5 Détection d'antigènes
L'utilisation de cette technique présente de nombreux avantages: utilisation
d'échantillons congelés, petits prélèvements, bonne sensibilité, bonne spécificité, possibilité
d'automatisation, standardisation, reproductibilité. Les tests les plus récents pour la détection
d'antigènes sont capables de mettre en évidence des faibles parasitémies dans un délai court
(l 0-15 mn). La possibilité de différencier des parasites viables et non viables en fait un outil

28
prometteur pour le suivi de l'évolution clinique d'un accès palustre traité avec des
antipaludiques. Il y a deux antigènes couramment utilisés dans le nouveau test de diagnostic
rapide: histidine-rich protein-2 (HRP-2) qui est exclusivement produit par P. falciparum
(ROCK et al., 1987) et le lactate-deshydrogenase (pLDH) qui est un antigène produit par tous
les Plasmodium de l'homme (MAKLER et al., 1998). Ces antigènes sont produits à tous les
stades évolutifs du parasite dans le globule rouge. Il existe une corrélation entre la densité
parasitaire et l'activité de la LDH plasmodiale.
La PCR ne donne qu'une réponse qualitative (présence ou absence du parasite). La
recherche des parasites par PCR dans les dilutions successives des échantillons permet d'avoir
une estimation semi-quantitative de la densité parasitaire mais est d'une réalisation trop lourde
pour être utilisée couramment. Des procédures simplifiées faciliteraient son applications à des
études de terrain.

29
13 Matériels et méthodes
3.1 Zone d'étude
3.1.1 Situation géographique
Le village de Dielmo (13°45'N,16°25'W) a été retenu à l'issue de plusieurs pré-enquêtes
effectuées de juin à décembre 1989 dans différents villages situés dans la région de Fatick. Ces
enquêtes comprenaient l'étude de l' endémicité palustre, la recherche de chloroquine dans les
urines, d'antimalariques au domicile et des pratiques d'automédication. La fréquence des
consultations des villageois dans les centres de soins de la région, la stabilité de la population et
l'acceptabilité du protocole ont été aussi considérées. Les critères suivant ont concouru au choix
définitif de Dielmo:
- une forte prévalence palustre (86% de gouttes épaisses positives chez les enfants en juin 1989,
pour toutes espèces confondues),
- une absence totale de chimioprophylaxie,
- une faible fréquentation des centres de santé (avec une moyenne de 0,27 consultation par
habitant en 1989, la population de Dielmo a consulté 4 fois moins dans les postes de santé que
celle de l'arrondissement dont la moyenne est de 1,14 consultation par habitant).
Le protocole et les objectifs de l'enquête ont été clairement exposés aux villageois.
Après avoir obtenu le consentement de la population et des responsables de santé du pays, une
station de recherche a été construite dans le village. Elle comprenait un laboratoire incluant un
dispensaire et huit cases permettant de loger le personnel qui travaille dans le programme. Les
villageois ont largement participé à la construction de la station entre janvier et mars 1990.
3.1.2 Caractères géo-climatiques
Dielmo est situé dans une région plate près du littoral atlantique, à 280 km au sud-est de
Dakar, non loin de la frontière nord de la Gambie (Figure 3). La capitale, Dakar peut être
rejointe en quatre heures par la route.
Le climat et la végétation sont typiquement soudaniens. La sai~on des pluies dure 4
mois. Les premières pluies arrivent en fin juin et les dernières vers la mi-octobre. La
pluviométrie moyenne annuelle s'élève à 900 mm d'eau. Mais depuis plusieurs années, cette
valeur a été rarement atteinte. Les hauteurs de pluie lues en 1990, 1991, 1992,1993,1994 et
1995 ont été de 634 mm, 629 mm, 579 mm et 720 mm, 657 mm, 718 mm. Le village est au
bord d'une petite rivière, la Néma aux rives marécageuses (Figure 4) qui est en eau toute
['année et fournit des gîtes larvaires toute l'année. De ce fait, Dielmo présente une situation
d'endémie atypique pour cette région d'Afrique.

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Figure 4. Plan du village de Dielmo.

32
Le taux d'inoculation entomologique est en moyenne de 200 piqûres d'anophèles
infectés par personne par an, avec des variations saisonnières importantes (TRAPE et al., 1994;
FONTENILLE et al., 1997). On observe des fluctuations importantes de l'intensité de la
transmission d'une année à l'autre, aussi bien dans le nombre total de piqûres reçues par les
villageois, que dans la répartition au cours de l'année et dans les espèces vectrices (KONATE et
al., 1994; FONTENlLLE et al., 1997). La prévalence avoisine les 100% pendant la saison des
pluies. Les épisodes cliniques de paludisme à P.falciparum sont concentrés pendant la période
de la petite enfance, avec un maximum vers l'âge de 2-3 ans. Passé l'âge de 7-10 ans, le
paludisme clinique est rare, mais le portage asymptomatique est très fréquent (ROGIER &
TRAPE, 1993).
3.1.3 Structure de la population
Il s'agit d'une population d'agriculteurs sédentaires dont les revenus sont
essentiellement tirés de la commercialisation de l'arachide, des mangues et des produits
maraîchers. Le sol est sablonneux et la savane arborée a été largement défrichée pour la mise en
culture des terres par les paysans. L'élevage n'est pas très important. Il se limite essentiellement
à une trentaine de bovins et d'ânes, utilisés comme animaux de trait mais il existe aussi
quelques chèvres et des moutons.
Au 1er janvier 1990 elle comprenait 250 habitants (Sex ratio F/H: 0,98) dont 20,4%
étaient des enfants de moins de 5 ans et 26,8% étaient des enfants de 5 à 14 ans (47% d'enfants
de moins de 15 ans), répartis dans 29 concessions:
- 20 dans le village de Dielmo proprement dit (195 habitants),
- 9 dans le hameau de Santhe-Mouride distant de 300 mètres (55 habitants) et rattaché à Dielmo.
La répartition des habitants dans les différents groupes ethniques était la suivante:
- 78% Sérère (Niominka: 58%, SinelBaol: 20),
- 13% mandingues,
- 9% Autres.
Les personnes ayant fréquenté l'école en langue française pendant au moins un an
représentaient 6% de la population âgée de plus de 6 ans (18% dans la population de la région,
en milieu rural) et une seule personne savait lire et écrire.
3.2 Etude de la transmission
L'échantillonnage des populations de moustiques a été effectué au moyen de captures
sur homme. Les captures ont été effectuées par quatre équipes de deux captureurs, chacun
travaillant et se reposant une heure sur deux de 21 heures à 7 heures entre avril 1990 et mars
1994. Par la suite, les séances de capture s'effectuaient entre 19 heures et 7 heures. Le nombre
d'homme/mois a varié de 12 à 28 entre juin 1990 et mai 1996. La transmission est pérenne à

33
Dielmo du fait de la présence d'une rivière pérenne abritant toute l'année des gîtes larvaires de
An. gambiae s.l. et de An. funestus (TRAPE et al., 1994; KONATE et aL., 1994;
FONTENILLE etaI., 1997).
L'infection plasmodiale a été dépistée chez les moustiques vecteurs par
immunofluorescence à partir de sporozoïtes obtenus dans les glandes salivaires d'avril 1990 à
mars 1992 et par une méthode immunoenzymatique (ELISA) à la recherche de la protéine
circumsporozoïte (CSP) à partir d'avril 1992.
La transmission vectorielle est un paramètre épidémiologique majeur et son intensité
ainsi que sa périodicité, modulent l'acquisition d'une immunité et les présentations cliniques
rencontrées en zones d'endémie. La mesure entomologique de la transmission repose sur le
taux d'inoculation entomologique (h), qui est un paramètre mesurant le nombre de piqûres
d'anophèles infectés, reçues par homme et par unité de temps. Cet indicateur représente le
produit du nombre de piqûres reçues par homme et par unité de temps (ma), par le pourcentage
de moustiques infectés (s).
h=maxs
3.3 Etude parasito-clinique
3.3.1 Surveillance clinique et parasitologique
Il a débuté par un suivi longitudinal intensif qui a duré 4 mois, du 28 mai au 30
septembre 1990. Au c~)Urs de ce suivi des modalités de surveillance cliniques très étroites ont
été instituées. Chaque villageois a été visité trois fois par semaine (lundi-mercredi-vendredi ou
mardi-jeudi-samedi) pour une prise de température et un interrogatoire. La température était
prise au niveau rectal, pendant 5 mn au repos, chez les enfants d'âge inférieur à 6 ans. Elle était
prise au niveau axillaire chez les personnes plus âgées, au repos. Une hyperthermie a été définie
comme une température corporelle supérieure ou égale à 38°C. Les questionnaires cliniques,
différents pour les enfants ne pouvant s'exprimer de façon fiable (personnes âgées de moins 6
ans) et les enfants plus âgés ou les adultes concernaient les symptômes déclarés au cours des 48
heures précédents l'interrogatoire. Ils étaient trilingues (sereer niominka, ouolof, français),
conçus et testés avec l'aide de linguistes et de médecins appartenant à ces différents groupes
ethniques. Ils ont été validés par une enquête ethnolinguistique basée sur 14 interrogatoires de
groupes homogènes de personnes (COULIBALY, 1994).
Une paire de gouttes épaisses systématiques a été effectuée 2 fois par semaine pour
chaque sujet à partir d'un prélèvement sanguin par piqûre au bout du doigt, lors de la première
et de la dernière visite hebdomadaire. Toutes les 2 semaines, un prélèvement de sang capillaire
de 600 microlitres était également réalisé. Après sédimentation, les plasmas récoltés ont été
aliquotés et congelés à -200C alors que les culots globulaires ont été congelés dans l'azote

34
liquide. Le taux de couverture a été de 97,5% pour les visites et de 98,5% pour les
prélèvements.
Les événements pathologiques ont été détailles de façon systématique et standardisée.
Une fiche de recueil de données (voir Annexes) récapitulant les symptômes rattachés au
paludisme dans la littérature et ceux des affections fébriles les plus fréquentes. Elle comprenait
notamment les facteurs de gravité du paludisme retenus par l'Organisation Mondiale de la
Santé.
Chez tout malade présentant une fièvre ou un tableau clinique dont on pouvait
soupçonner une origine palustre (céphalées, vomissements, asthénie...), une nouvelle goutte
épaisse dite d'urgence, un prélèvement de sang capillaire et un examen des urines par
bandelettes réactives ont été réalisés. Toutes les gouttes épaisses d'urgence étaient faites en 3
exemplaires. L'une d'elles était colorée sans déshémoglobinisation préalable et examinée
immédiatement pour la décision thérapeutique. Les deux autres étaient mises au séchage
pendant 24 à 48 heures, puis déshémoglobinisées et colorées au Giemsa. Un prélèvement
veineux était effectué en vue de mises en culture, d'études d'immunologie et de biologie
moléculaire.
Chaque épisode pathologique était immédiatement traité et les patients fébriles étaient
suivis à domicile jusqu'à la guérison. Jusqu'en février 1995, le seul médicament utilisé était la
quinine (Quinimax®) à la dose de 25 mg/kg/jour en trois prises journalières pendant 3 ou 7
jours (ROGIER et al., 1996) pour sa courte demie-vie et l'absence de résistance. A partir de
février 1995, la chloroquine a été utilisée en traitement de première intention et la sulfadoxine-
pyriméthamine (fansidar®) a été utilisée en cas d'échec thérapeutique avec la chloroquine. Les
autres médicaments, particulièrement les antibiotiques et les antipyrétiques ont été choisis en
fonction de leur faible action antiplasmodiale et de leur influence limitée sur les études
lymphocytaires. Il était demandé à la population de nous informer en cas d'automédication et la
présence d'antimalariques dans les urines recueillies auprès des villageois faisait régulièrement
l'objet de recherches par la méthode de Saker-Salomons (MOUNT et al., 1989) au moins 1 fois
par mois. Cette recherche était systématique en cas de fièvre. Sur les 15597 tests effectués, un
seul cas positif n'a pu être expliqué par nos prescriptions. En fait, il s'agissait de la prise d'un
traitement traditionnel contre la diarrhée. Ce traitement n'a pas empêché le malade de développer
un accès palustre une semaine après la détection de cet auto-traitement.
Le traitement antimalarique commençait immédiatement dans les cas suivants:
- fièvre avec rapport parasite/leucocyte supérieur ou égal à 2 chez les enfants,
- fièvre avec rapport parasites/leucocytes supérieur ou égal à 0,5 chez les femmes enceintes,
- fièvre et présence de Plasmodiumfalciparum sur la goutte épaisse chez les personnes à hauts
nsques.
Lorsque la fièvre persistait d'autres gouttes épaisses étaient effectuées. Les critères pour
le traitement par antimalarique restaient inchangés sauf dans les situations suivantes où la

35
nécessité d'un tel traitement était décidée par un médecin en tenant compte des données
cliniques, biologiques et épidémiologiques:
- absence d'amélioration clinique avec une densité parasitaire proche du seuil de décision
thérapeutique,
- absence d'amélioration clinique avec présence de Plasmodium sur la goutte épaisse chez les
nourrissons et les femmes enceintes,
- absence d'amélioration clinique avec un rapport parasites/leucocytes supérieur ou égal à 0,5
chez les adultes.
Lorsque c'était nécessaire, les accès à P. malariae et P. ovale étaient traités par des
antipaludiques comme pour P.faiciparum.
Le suivi a été allégé à partir d'octobre 1990. Seuls les enfants de moins de 7 ans sont
visités comme auparavant, ils ont subi une goutte épaisse hebdomadaire jusqu'au 15 décembre
1990. Par la suite, des gouttes épaisses bimensuelles ont été confectionnées pour chaque
nourrisson. Un prélèvement de 600 microlitres de sang capillaire et une goutte épaisse mensuels
ont été maintenus pour toute la population.
3.3.2 Lecture des gouttes épaisses
Toutes les gouttes épaisses ont été examinées de façon standardisée. 200 champs
microscopiques à l'immersion (x 1(00) ont été systématiquement examinés sur toutes les lames,
ce qui correspond à environ 0,5 microlitre de sang. La présence de chaque espèce plasmodiale a
été relevée séparément et la densité des fonnes asexuées a été estimée à partir du rapport
parasites/leucocytes selon une méthode déjà décrite (TRAPE, 1985). Les gamétocytes présents
dans les 200 champs examinés ont été dénombrés séparément.
3.3.3 Définition des cas cliniques
En zone de forte endémie palustre, distinguer le paludisme d'autres causes de fièvre
pose de difficiles problèmes méthodologiques en raison de la fréquence élevée des infections
asymptomatiques et du peu de spécificité des symptômes de la maladie (TRAPE et al., 1985). A
Dielmo, il a été mis en évidence l'existence d'un effet seuil pyrogène de la densité parasitaire
pour P.faiciparum (ROGIER etaI., 1996). Le niveau de ce seuil pyrogène varie avec l'âge
(Tableau 1). Nous avons utilisé la même méthodologie pour définir un accès palustre à P.
ovale.

36
Tableau 1. Variations de l'effet seuil pyrogène des densités parasitaires à P.
falciparum en fonction de l'âge dans la population de Dielmo, Sénégal.
Age (ans)
trophozoïtelleucocyte
Trophozoïtes/microli tre
1
2,70
34500
2
2,40
23200
5
2,00
17200
7
1,80
13700
10
l,55
10000
20
0,98
5900
30
0,72
4300
40
0,60
3600
50
0,55
3000
3.4 Analyse des données
3.4.1 Analyse parasitologique
Une analyse parasitologique très fine de P. ovale a été réalisée chez 206 résidents
permanents du village de Dielmo au cours du suivi intensif de juin à septembre 1990. Elle porte
sur 7036 gouttes épaisses effectuées en dehors des traitements antipalustres par la quinine et
plus de 6 jours après la fin de tels traitements. Les résidents permanents répondaient aux
critères suivants:
- absence maximale de 10 jours au cours des 4 premiers mois du suivi,
- au moins 50% de la vie passée à Dielmo ou dans une zone d'endémie comparable,
- présence continue dans le village ou absence maximum de 30 jours au cours des 6 mois
précédant le début de l'étude,
- retour à Dielmo depuis au moins 2 ans avant le début de l'étude pour les personnes ayant
passé plus d'un an en zone de faible endémie.
La durée présumée d'un épisode parasitémique patent à P. ovale a été calculée comme
suit:
- le nombre de jours entre la date de préparation de la première à la dernière goutte épaisse qui
ont montré la présence de P. ovale auquel nous avons arbitrairement ajouté deuxjours;
- une durée minimum de trois jours a été attribuée à chaque infection, c'est à dire dans le cas
uniquement d'une goutte épaisse bihebdomadaire positive à P. ovale;
- une infection était considérée comme distincte si elle était séparée d'une autre infection d'au
moins 10 jours d'intervalle au cours desquels trois gouttes épaisses n'ont pas montré la
présence de P. ovale (à cause des faibles densités parasitaires pour la plupart de ces infections,

37
dans le cas seulement d'une ou de deux gouttes épaisses successives où P. ovale n'a pas été
mis en évidence, elles étaient supposées de fausses négatives et considérées comme positives).
La même méthodologie a été utilisée pour calculer la durée présumée des épisodes
gamétocytiques. Nous avons également calculé l'intervalle de temps entre le début d'un épisode
parasitémique et la date de mise en évidence de gamétocytes. Nous avons arbitrairement ajouté
1 jour lorsque des trophozoïtes et des gamétocytes étaient observés simultanément pour la
première fois sur une goutte épaisse.
Une analyse parasitologique des différentes espèces observées dans les gouttes épaisses
réalisées entre juin 1990 et mai 1996 lors des épisodes cliniques, a été effectuée pour mieux
comprendre le comportement de chaque espèce en cas d'association d'espèces.
3.4.2 Analysè clinique
Nous avons analysé les données biologiques, parasitologiques et cliniques recueillies
chez 438 habitants de Dielmo de juin 1990 à mai 1996.
Chaque observation correspond au suivi d'une personne pendant un mois calendaire
(personne-mois). Si la date d'inclusion du sujet était postérieur au premier jour du mois, cette
observation était exclue de l'étude. De plus, si une personne était suivie pendant un nombre de
jours inférieurs à 25 au cours du mois, l'observation n'était pas considérée dans l'analyse. Si
une personne présentait plusieurs accès à P. ovale, les observations effectuées à partir de la date
du premier épisode clinique étaient exclues dans l'analyse multivariée. L'analyse de la liaison
entre les paramètres entomologiques et l'incidence des accès palustres à P. ovale a concerné les
personnes âgées entre 1 et 6 ans. Les données recueillies chez les ferrunes enceintes et pendant
les quinze jours qui suivaient le début d'un traitement antipaludique étaient également exclues de
l'analyse. Nous avons considéré corrune résidents permanents, toutes les personnes qui avaient
passé à Dielmo au début de chaque mois du suivi:
- au moins 50% de la totalité de leur vie,
- au moins 213 des trois années précédant,
- au moins 5/6 des six mois précédant.
Nous avons considéré comme résidents non permanents, les personnes qui n'avaient pas rempli
les conditions suscitées.
3.4.3 Taux d'incidence et de guérison parasitologiques
Le taux de guérison parasitologique (r) de chaque groupe d'âge était calculé à partir de la
durée moyenne présumée (l/r). Le taux d'incidence journalier (h) était également calculé à partir
de l'intervalle de temps entre deux épisodes parasitémiques consécutifs (11h) en supposant que
dans chaque groupe d'âge P=h/(h+r) (P =prévalence).

38
3.4.4 Définition d'un accès palustre à P. ovale
Les parasitémies asymptomatiques analysées ont été recueillies chez 200 résidents
permanents de Dielmo au cours du suivi intensif des 4 mois de juin-septembre 1990. Pendant
cette période, et chez tous les habitants du village, des gouttes épaisses systématiques d'une
part, un recueil de données cliniques (dont la température corporelle) d'autre part étaient
effectuées respectivement deux et trois par semaine. Les parasitémies associées à une
température corporelle inférieure à 380C étaient considérées comme asymptomatiques si aucun
symptôme n'était signalé au cours des 72 heures précédant ou suivant.
Les parasitémies symptomatiques ont été recueillies chez 438 villageois de Dielmo entre
juin 1990 et mai 1996. A l'occasion des épisodes cliniques, des gouttes épaisses et un recueil
de données cliniques supplémentaires étaient réalisés. Les parasitémies associées à une
température corporelle supérieure à 37,9IJC étaient considérées comme symptomatiques. Deux
épisodes fébriles étaient considérés comme distinctes s'ils étaient séparés d'au moins 72 heures
en l'absence de symptômes cliniques.
3.4.5 Méthodes statistiques
3.4.5.1 Variables analysées
3.4.5.1.1 Variables à expliquer
Les variables à expliquer sont les suivantes:
- densité parasitaire et taux de prévalence,
- durée des infections,
- durée de la période entre deux infections consécutives,
- nombre d'accès palustres pendant une période de temps déterminée (mois, saison, année).
3.4.5.1.2 Variables explicatives
Les variables explicatives sont les suivantes:
- âge,
- phénotype de l'hémoglobine (AA ou AS), groupe sanguin (ABü rhésus) et activité
enzymatique de la G6PD,
- la transmission de chaque espèce plasmodiale obtenue pendant chaque mois calendaire, le
mois précédant, les 2 mois précédant et les 4 mois précédant (L'effet de la transmission a été
pris en compte par le logarithme décimal du nombre de piqûres d'anophèles infectés par
personne. Cette transformation logarithmique améliorait significativement l'ajustement des
données par les modèles de regression.),

39
- densité agressive de chaque espèce vectrice au cours des périodes de temps détenninées,
(mois, mois précédant, 2 mois précédant et 4 mois précédant),
-l'ancienneté des sujets dans le village (résidents pennanents et non permanents)
- présence d'un accès palustre à P.falciparum.
3.4.5.2 Analyse bivariée
Les comparaisons des moyennes ont été effectuées avec les tests non paramétriques à
cause de la faiblesse des effectifs et de la distribution non nonnale des variables quantitatives.
Les liaisons entre variables quantitatives ont été testées par le coefficient de corrélation de
Speannan, les liaisons entre variables quantitatives et variables qualitatives à deux classes ou
plus de deux classes ont été testées respectivement par le test U de Mann et Withney et le test de
Kruskal-Wallis. Les comparaisons entre fréquences ont été effectuées par le test du r ou
lorsque les effectifs étaient trop faibles par le r corrigé de Yates ou le test exact de Fisher.
3.4.5.3 Analyse multivariée
Afin de prendre en compte la multiplicité des observations faîtes chez une même
personne, nous avons utilisé des méthodes d'analyse multivariée adaptées aux données
longitudinales. Cette analyse avait pour objectif de tester l'effet des variables en contrôlant les
facteurs de confusion et en recherchant des interactions. Nous avons utilisé un modèle faisant
appel aux équations généralisées d'estimation avec une fonction de lien adaptée aux réponses de
Poisson pour l'analyse des données longitudinales discrètes (ZEGER & LIANG, 1986) et
disponible dans le logiciel de statistique EGREf. Toutes les variables explicatives pour lesquels
le degré de signification inférieur à 0,30 ont été testées dans le modèle initial. La méthode pas à
pas descendante a été utilisée en procédant à l'élimination des variables n'ayant pas un effet
significatif au seuil de 0,05. L'effet des variables était testé par le test Wald.

40
14 Résultats
4.1 Etude parasitologique
4.1.1 Etude des parasitémies asymptomatiques (juin-septembre
1990)
4.1.1.1 Prévalences parasitaires
Le tableau 2 présente les caractéristiques de l'infection en fonction du groupe d'âge.
L'analyse a porté sur 7036 gouttes épaisses systématiques ou d'urgence, soit une moyenne de
34,2 par personne. Le taux de prévalence des trophozoïtes de P. ovale seul ou en association
avec P.falciparum et/ou P. malariae était de 6,2% (43917036). Le maximum (14,3%) était
observé chez les enfants âgés de 5 à 9 ans et le minimum (1,3%) chez les adultes de 20-39 ans.
Sur l'ensemble des 206 sujets suivis pendant quatre mois, 83 (40,3%) ont été trouvés infectés
par P. ovale au moins une fois.
L'indice gamétocytique mesure le pourcentage d'individus porteurs de fonnes sexuées
du parasite et potentiellement impliqués dans la transmission. Au total, 56 (0,3%) gouttes
épaisses avaient montré la présence de gamétocytes de P. ovale (Tableau 3). Sur les 206 sujets
de l'étude, 19 sujets (9,2%) dont 11 de moins de 10 ans (58%) ont été trouvés porteurs de
gamétocytes.
4.1.1.2 Densités parasitaires
L'évolution de la densité parasitaire moyenne de P. ovale est illustrée sur la Figure 5.
Les densités parasitaires moyennes de P. ovale ont varié significativement avec l'âge (p=0,02,
test de Kruskal-Wallis). Elle était maximum chez les enfants âgés entre °et 4 ans et minimum
chez les personnes âgées entre 40 et 59 ans (p=ü,003, test de Mann-Withney). Un maximum de
21600 trophozoïtes par microlitre de sang a été mis en évidence chez un enfant de quatre ans.
Toutefois, les charges parasitaires sont restées très faibles, elles ont été inférieures à 50
trophozoïtes par microlitre de sang dans 80,2% des prélèvements positifs à P. ovale panni
lesquels 1% avaient montré des densités supérieures à 5000 trophozoïtes par microlitre de sang.
Un seul cas de parasitémie supérieure à 5000 trophozoïtes par microlitre a été observé après
quatre ans et se rapportait à un adolescent de 17 ans. Des charges parasitaires de plus de 500
trophozoïtes par microlitre de sang n'ont pas été observées chez les sujets de plus de 40 ans.

Tableau 2. Caractéristiques des infections à P. ovale en fonction du groupe d'âge chez 206 résidents
permanents de Dielmo, juin~septembre 1990.
Groupe
Nombre
Nombre de
Prévalencea
Prévalence
Nombre
Durée des
Taux
Taux de
d'âge
de sujets
gouttes
cumuléeb
d'infections
infectionsc
d'incidence
guérison
(ans)
épaisses
0-4
46
1454
8,9% (130)
32,6% (15)
32
(3-66) Il,4
0,0086
0,0877
5-9
32
1096
14,3% (157)
62,5% (20)
48
(3-115) 7,4
0,0225
0,1351
10-14
23
819
8,7% (71)
60,9% (14)
27
(3-45) 6,9
0,0142
0,1493
15-19
20
707
3,3% (23)
35,0% (7)
10
(3-21) 6,1
0,0056
0,1639
20-39
46
1598
1,3% (20)
23,9% (11)
12
(3-10) 5,6
0,0024
0,1786
40-59
23
806
1,9% (15)
34,8% (8)
9
(3-17) 4,2
0,0046
0,2381
~60
16
556
4,1% (23)
50,0% (8)
10
(3-10) 7,0
0,0061
0,1429
Total
206
7036
6,2% (439)
40,3% (83)
148
(3-115) 7,4
0,0060
0,0901
aNombre de gouttes épaisses positives entre parenthèses.
bNombre de sujets positifs entre parenthèses.
cRang entre parenthèses.
~
,.-

Tableau 3. Caractéristiques des épisodes gamétocytiques en fonction du groupe d'âge chez 206 résidents
permanents de Dielmo, juin.septembre 1990.
Nombre
Nombre
Durée moyenne
d'infections
d'épisodes
Densités
de la présence
Groupe d'âge
Prévalence
avec
gametocyti-
gamétocytigu-
des
(ans)
Prévalencea
cumuléeb
gametocytes
gues
es moyennesC
gamétocytesd
Délai moyene
0-4
1,6%
13,0%
8
Il
8,2 (2-256)
6,0 (3-17)
4,3 (3-10)
(23)
(6)
5-9
1,8%
15,6%
11
11
6,6 (2-256)
4,8(3-11)
5,6 (1-105)
(19)
(5)
>10
0,3%
6,3%
9
10
4,9 (2-66)
3,6 (3-7)
3,7 (1-38)
(14)
(8)
Total
0,8%
9,2%
28
32
6,7 (2-256)
4,7 (3-17)
4,5 (1-105)
(56)
(19)
aNombre de gouttes épaisses positives entre parenthèses.
bNombre de sujets positifs cntre parenthèses.
CMoyenne géométrique des densités gamétoeytiques par microlitre (rang entre parenthèses).
ciMoyenne géométrique de la durée moyenne des épisodes gamétocytiques (rang entre parenthèses).
eMoyenne géométrique de la période entre le début d'un épisode parasitérnique et l'apparition de gamétocytes (rang entre parenthèses).
te

43
30
25
~
.....
....o
.~
S 20
-
~
~~
~ 15
5
° 0-4
5-9
10-14
15-19
20-39
40-59
groupes d'âge (ans)
Figure 5. Variations des densités parasitaires moyennes de P. ovale (Moyenne
géométrique, intervalle de confiance à 95%) en fonction du groupe d'âge,
Dielmo, juin-septembre 1990.
La moyenne de la densité gamétocytique de P. ovale a diminué en fonction de l'âge
(p=0,51, test de Kruskal-Wallis, Tableau 3). La densité moyenne globale était de 6,7 par
microlitre de sang avec un maximum de 256 par microlitre de sang observé chez deux enfants
âgés respectivement de 4 et 8 ans.
4.1.1.3 Taux d'incidence et de guérison parsitologiques
Les valeurs des taux de guérisons parasitologiques ont varié de 0,0877 à 0,2381
respectivement chez les personnes âgées de 0-4 ans et 40-59 (Tableau 2). La durée moyenne
des infection a diminué avec l'âge de Il,4 jours chez les personnes âgées entre °et 4 ans à 4,2
jours chez les personnes âgées entre 40 et 59 ans (Figure 6). Par la suite, elle a augmenté chez
les vieilles personnes chez qui elle a atteint 7 jours. Des variations significatives ont été notées
selon le groupe d'âge (p<0,02, test de Spearman) d'une part et entre les personnes âgées entre
40 et 59 ans et les vieilles personnes d'autre part (p<0,03, test de Kruskal-Wallis). Nous avons
mis en évidence 148 épisodes parasitémiques distincts à P. ovale, dont 72,3% sont survenus

44
chez les enfants. La durée totale présumée des infections a varié de 3 à 115 jours (durée
observée: 1-113) et la durée extrême était observée chez un enfant de 7 ans. Un minimum de 10
jours était observé lors de 32 (40%) épisodes parasitémiques panni les 80 survenus chez les
enfants âgés de moins 10 ans. En revanche, 14 (20,6%) sur l'ensemble des 68 épisodes
parasitémiques mis en évidence chez les personnes plus âgées avaient été identifiés avec une
durée minimum de 10 jours. Les parasites étaient habituellement mis en évidence de la première
à la dernière goutte épaisse au cours de chaque infection. La proportion des infections avec une
ou plusieurs gouttes épaisses négatives était de 15% (16/107) chez les enfants de moins de 15
ans et de 5% (2/41) chez les adultes. Les traitements antipaludiques administrés à l'occasion
d'accès palustres (attribuables à P. falciparum ou à P. ovale) avaient réduit la durée de 6
infections à P. ovale dont quatre sont survenus chez les personnes âgées entre 0 et 4 ans et 1
respectivement chez les enfants des groupes d'âge 5-9 ans et 15-19 ans.
Les estimats du tauxjoumalier d'incidence parasitologique ont varié de 0,0225 à 0,0024
respectivement chez les personnes âgées de 5-9 et 20-39 ans (Tableau 2) soit une durée
moyenne des périodes négatives variant de 44 à 425 jours (Figure 7).
La présence de gamétocytes (toujours associés à des trophozoïtes et/ou des schizontes) a
été observée lors de 28 infections dont 78,6% (22/28) sont survenues chez les enfants de moins
de 15 ans (Tableau 3). La durée moyenne des épisodes gamétocytiques était de 4,7 jours. Il n'y
a pas eu de différences significatives en fonction de l'âge (p=O,13, test de Spearrnan). La durée
présumée a varié de 3 à 17 jours (durée observée: 1 à 15 jours). Il est intéressant de noter que
48,5% des épisodes gamétocytiques avaient été mis en évidence seulement pendant 3 jours.
L'intervalle de temps moyen entre le début de l'infection et la mise en évidence des gamétocytes
était de 4,5 jours.

45
14
12
10
S
.E-
8
d)
"d
e 6
êg
4
2
0
04
5-9
10-14
15-19
20-39
40-59
groupes d'âge (ans)
Figure 6. Durée moyenne des infections à P.
ovale dans la population de
Dielmo, juin-septembre 1990.
600
500
S 400
.E-
Cl)
"d
300
e
êg 200
100
o
ü-4
5-9
10-14
15-19
20-39
40-59
groupes d'âge (ans)
Figure 7. Durée moyenne entre deux infections palustres à P. ovale distinctes
dans la population de Dielmo, juin-septembre 1990.

46
4.1.2 Etude des parasitémies symptomatiques (juin 1990-mai 1996)
4.1.2.1 Taux d'infections palustres
Le tableau 4 présente les taux de positivité des trophozoïtes de P.falciparum, P.
malariae, P. ovale et des infections mixtes en fonction de l'âge. Au total, 10907 gouttes
épaisses ont été effectuées à l'occasion d'un épisode pathologique (prélèvement initial, goutte
épaisse de contrôle en cas de persistance des symptômes cliniques) parmi lesquelles 8190
.(75,1%) ont montré la présence d'une ou de plusieurs espèces plasmodiales. Le taux de
positivité global était maximum chez les personnes âgées entre 5 et 9 ans (87,9%) et minimum
chez les personnes âgées de J5 ans èt plus (55,6%). En fonction de l'espèce, le maximum était
observé chez les personnes âgées de 2 à 4 ans, 5 à 9 ans et 10 à 14 ans respectivement pour P.
falciparum, P.malariae et P. ovale tandis que le minimum était observé chez les personnes
âgées de 15 ans et plus chez toutes les espèces. Le taux de positivité a varié de SO,1 % à 79,3%
pour P.falciparum (p=0,03, test de Speannan), de 8% à 31,7% pour P.malariae (p=O,06, test
de Speannan) et de 2,9% à 5,8% pour P. ovale (p=ü,06, test de Spearman) selon le groupe
d'âge. Les infections à P. falciparum étaient respectivement de 3,5 (p<O,OOI) et 15,6
(p<O,OOI) fois supérieures à celles de P. malariaeet P. ovale. Le rapport des taux d'infections
entre P. malariae et P. ovale était de 4,5 (p<Ü,OOI).
Le taux de positivité des associations d'espèces était de 17,1 %. Elle représentait 22,8%
des gouttes épaisses positives. P. falciparum, P. malariae et P. ovale étaient présents
respectivement dans 99%, 91,8% et 13,2% des gouttes épaisses positives pour lesquelles au
moins deux espèces étaient identifiées. En effet, les co-infections P.falciparum-P. makuiae
étaient de 10,6 fois plus abondantes que celles de P.falciparum-P. ovale. Les co-infections P.
falciparum-P. malariae et P. malariae-P. ovale était plus fréquentes chez les personnes âgées
entre 5 et 9 ans tandis que le pic était mis en évidence dans le groupe d'âge 10-14 pour P.
falciparum-P. ovale. Les infections triples étaient plus fréquentes chez les personnes âgées de 1
à 2 ans. Toutefois, il n'a pas été observé une relation entre l'augmentation de l'âge et le taux de
positivité des infections mixtes (p=O,06, test de Spearman).
Le tableau 5 présente les fréquences des infections isolées et mixtes dans les gouttes
épaisses positives en fonction du groupe d'âge. Sur les 8190 gouttes épaisses positives, 6323
(77,2%) ont montré des infections isolées. Les fréquences de P.falciparum, P.malariae et P.
ovale dans les infections isolées étaient respectivement de 89,3%,7% et 3,7%.
Les infections à P.falciparum seul ont diminué progressivement avec l'âge jusqu'à un
minimum observé chez les 5-9 ans pour augmenter par la suite et atteindre un maximum chez
les personnes âgées de 15 ans et plus (Tableau 6, p=0,03, test de Spearman). En revanche, les
co-infections P.falciparum-P. malariae ont augmenté progressivement avec l'âge jusqu'à un
maximum (30,4%) observé chez les 5-9 ans pour ensuite diminuer avant d'atteindre un

47
minimum (8,6%) chez les personnes âgées de 15 ans et plus. Mais, lorsque P.falciparum était
associé à P. ovale, les taux de positivité n'avaient pas dépassé 3%.
Les proportions des infections isolées ou mixtes au cours des infections à P.jalciparum
en fonction du groupe d'âge sont présentées dans le tableau 6. Au total, 5 645 (75,3%) gouttes
épaisses ont montré P.falciparum seul.
P.malariae était observé en association dans 79,4% des gouttes épaisses où il a été mis
en évidence (Tableau 7). Le taux de positivité des infections associées à la présence de P.
jalciparum seul a dépassé 50% dans tous les groupes d'âge. Le minimum (53,8%) était observé
chez les personnes âgées de plus de 15 ans tandis que le maximum (82,3%) était noté chez les
sujets de moins de 1 an. Les taux de positivité des infections à P. malariae seul ont varié
significativement avec l'âge (p=O,03, test de Spearman). Le taux minimum (12%) était mis en
évidence chez les sujets âgés de 1 an alors que le maximum survenait après l'âge de 15 ans. Le
taux de positivité de P. malariae en présence de plusieurs espèces a augmenté au cours de la
petite enfance pour atteindre un maximum chez les enfants âgés de 1 an avant de diminuer
progressivement avec l'âge (p=O,025, test de Spearman). La fréquence des associations entre
P.malariae et P.jaiciparum était de 85 fois supérieur à celle de P.malariae-P. ovale. Il est à
noter que les infections qui ont montré les trois espèces simultanément étaient 4 fois plus
abondantes que les infections doubles P.malariae-P. ovale, par ailleurs rarement observées.
Le tableau 8 présente les fréquences des infections isolées ou mixtes au cours des
infections à P. ovale en fonction du groupe d'âge. Les co-infections étaient mises en évidence
dans 51,5% des infections palustres à P. ovale. Les associations doubles associant la présence
de P. jalciparum seul étaient prédominantes (31,9%) pendant que P. malariae et P. ovale
présentaient moins d'affinités. Les infections isolées à P. ovale étaient plus fréquentes chez les
personnes âgées de 15 ans et plus.
Le tableau 9 présente les variations des taux de positivité en fonction de la saison. Les
taux de positivité de P. malariae et P. ovale obtenus pendant la saison sèche étaient
significativement plus élevés par rapport à la saison pluvieuse (p<Ü,OOI). L'effet de la saison
était également significatif pour P.jalciparum (p<0,05). Les co-infections P. jalciparum-P.
malariae d'une part et P.jalciparum-P. ovale d'autre part ont montré des différences notables
entre les deux saisons (}xO,OI, p<0,05, respectivement). En revanche, les co-infections P.
mafariae-P. ovale ou P.jalciparum-P.malariae-P. ovale n'ont pas montré de discordances en
fonction de la saison.
Les proportions de P. jalciparum, P. malariae et P. ovale dans les gouttes épaisses
positives (tableau 10) ont respectivement montré des différences notables entre les deux saisons
(p<O,OOI, respectivement). Les infections isolées étaient significativement plus élevées pendant
la saison pluvieuse pour P. jalciparum (p<ü,OOl) tandis que l'inverse était observé pour P.
malariae et P. ovale (p<0,001). En revanche, les proportions des co-infections dans les
infections palustres n'avaient pas montré de différences significatives en fonction de la saison
(p>0,05).

48
Le tableau Il présente le portage des gamétocytes à l'occasion des épisodes
pathologiques en fonction de l'âge. Le taux de positivité global des gamétocytes était de 24,1 %.
L'indice gamétocytique a varié de 13% chez les personnes âgées de 15 ans et plus à 22,3% chez
les personnes âgées entre 2 et 4 ans pour P. faiciparum (p=O,03, test de Spearman), de 0,5%
chez les personnes âgées de 15 ans et plus à 6,7% chez les personnes âgées entre 5 et 9 ans
pour P.malariae (p=O,03, test de Spearman) et de 0,7% chez les moins de un an à 2,2% chez
les personnes âgées entre 2 et 4 ans pour P. ovale (p=0,03, test de Spearman). Le taux de
positivité des gamétocytes de P.faiciparum était respectivement de 5,3 (p<O,Oûl) et 11,2
(p<O,OOl) fois supérieur à celui de P. malariae et P. ovale. Il est à noter que 22,7%, 76,5% et
31,7% des infections à P.falciparum, P.malariae et P. ovale respectivement qui avaient montré
la présence d'au moins un gamétocyte étaient des co-infections. Par ailleurs, il est intéressant de
noter que le taux de positivité des gamétocytes de P. ovale était supérieur à celui de P. malariae
chez les personnes âgées de 15 ans et plus.
Les fréquences des gamétocytes au cours des infections palustres selon le groupe d'âge
sont présentées dans le tableau 12. La production de gamétocytes au cours des infections à P.
ovale étaient plus importante que celle de P. faiciparum (p<0,0û1) et P. malariae (p<0,0û1).
Elle a diminué de façon significative selon le groupe d'âge respectivement pour toutes les trois
espèces (p=0,03, test de Spearman).
L'évolution du taux de positivité des gamétocytes en fonction de la saison est présentée
dans le tableau 13. Les gamétocytes de P.falciparum étaient plus abondants pendant la saison
pluvieuse (p<O,Ol) tandis que l'inverse était observé pour P. ovale (p<O,Oûl). En revanche, les
valeurs obtenues pour P. malariae avaient montré de faibles discordances en fonction de la
saison (p>O,05).
Les fréquences des infections associées à la présence de gamétocytes en fonction de la
saison sont montrées dans le tableau 14. Les infections associées à la présence de gamétocytes
était significativement supérieure pendant la saison pluvieuse pour P. faiciparum et P. malariae
(p<0,OO1, respectivement). En revanche, P. ovale n'a pas montré de différences significatives
entre les deux saisons (p>0,05).

49
Tableau 4. Taux de positivité des gouttes épaisses en fonction du groupe
d'âge, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Groupes d'âge (ans)
Espèces
0
1
2-4
5-9
10-14
>=15
Total
(860)
(990)
(2677)
(2487)
(1076)
(2817)
(10907)
P. falciparum
56,6%
69,4%
79,3%
78,6%
77,1%
50,1%
68,7%
(487)
(687)
(2124)
(1954)
(830)
(1411)
(7493)
P.malariae
11,2%
16,9%
23%
31,7%
24,8%
8%
19,8%
(96)
(167)
(616)
(788)
(267)
(225)
(2159)
P. ovale
3,4%
4%
5,2%
5,1%
5,8%
2,9%
4,4%
(29)
(40)
(140)
(127)
(62)
(82)
(480)
FM
9,2%
13,1%
18,2%
23,8%
19,5%
4,3%
14,9%
(79)
(130)
(487)
(593)
(210)
(121)
( 1620)

1,4%
0,9%
1,7%
1,5%
2,1%
0,9%
1,4%
(12)
(9)
(46)
(38)
(23)
(25)
(153)
0%
0,2%
0,1%
0,4%
0,3%
0,01%
0,2%
(0)
(2)
(4)
(9)
(3)
(1)
(19)
FMü
0,4%
1,5%
0,8%
1%
0,7%
0,1%
0,7%
(3)
(15)
(22)
(24)
(8)
(3)
(75)
Toutes
60%
73%
85,9%
87,9%
84,3%
55,6%
75,1%
espèces
(515)
(723)
(2299)
(2181)
(907)
(1565)
(8190)
F=P.falciparum. M=P.malariae. O=P. ovale.

50
Tableau 5. Fréquences des infections palustres isolées et mixtes dans les
gouttes épaisses positives en fonction du groupe d'âge, Dielmo, juin 90-mai
1996.
Groupes d'âge (ans)
Espèces
°
1
2-4
5-9
10-14
>==15
Total
(515)
(723)
(2299)
(2181)
('X)7)
(1565)
(81'X))
P. falciparum
76,3%
73,7%
68,2%
59,6%
64,9%
80,6%
68,9%
(393)
(533)
(1569)
(1299)
(589)
(1262)
(5645)
P.ma1ariae
2,7%
2,8%
4,5%
7,4%
5,1%
6,4%
5,4%
(14)
(20)
(103)
(162)
(46)
(100)
(445)
P. ovale
2,7%
1,9%
3%
2,6%
3,1%
3,4%
2,9%
(14)
(14)
(68)
(56)
(28)
(53)
(233)
FM
15,4%
18,0%
21,2%
27,2%
23,2%
7,7%
19,8%
(79)
(130)
(487)
(593)
(210)
(12l)
(1620)

2,3%
1,2%
2,0%
1,7%
2,5%
1,6%
1,9%
(12)
(9)
(46)
(38)
(23)
(25)
(153)
MO
0%
0,3%
0,2%
0,4%
0,3%
0,1%
0,2%
(0)
(2)
(4)
(9)
(3)
(1)
(19)
FMO
0,6%
2,1%
0,9%
1,1%
0,9%
0,2%
0,9%
(3)
(15)
(22)
(24)
(8)
(3)
(75)
F=P.jalôparum, M=P.malariae, O=P. ovale.
Tableau 6. Fréquences des infections isolées et mixtes au cours des infections
par P. falciparum en fonction du groupe d'âge, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Groupes d'âge (ans)
Espèces
°
1
2-4
5-9
10-14
>==15
Total
(487)
(687)
(2124)
(1954)
(830)
(1411)
(7493)
F
80,7%
77,6%
73,9%
66,5%
71%
89,4%
75,3%
(393)
(533)
(1569)
(1299)
(589)
(1262)
(5645)
FM
16,2%
18,9%
22,9%
30,4%
25,3%
8,6%
21,6%
(79)
(130)
(487)
(593)
(210)
(121)
(1620)
FO
2,5%
1,3%
2,2%
1,9%
2,8%
1,8%
2,1%
(12)
(9)
(46)
(38)
(23)
(25)
(153)
FMO
0,6%
2,2%
1%
1,2%
0,9%
0,2%
1%
(3)
(15)
(22)
(24)
(8)
(3)
(75)
F=P.jalciparum, M=P. malariae. O=P. ovale.

51
Tableau 7. Fréquences des infections ioslées et mixtes au cours des infections
par P. malariae en fonction du groupe d'âge, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Groupes d'âge (ans)
Espèces
0
1
2-4
5-9
10-14
>-15
Total
(96)
(167)
(616)
(788)
(267)
(225)
(2159)
P.malariae
14,6%
12%
16,7%
20,6%
17,2%
44,4%
20,6%
(14)
(20)
(103)
(162)
(46)
(1 (0)
(445)
FM
82,3%
77,8%
79,1%
75,3%
78,7%
53,8%
75%
(79)
(130)
(487)
(593)
(210)
(121)
(1620)
:MO
0%
1,2%
0,6%
1,1%
1,1%
0,5%
0,9%
(0)
(2)
(4)
(9)
(3)
(1)
(19)
FMO
3,1%
9%
3,6%
3%
3%
1,3%
3,5%
(3)
(15)
(22)
(24)
(8)
(3)
(75)
F=P. falciparum, M=P. malariae. O=P. ovale.
Tableau 8. Fréquences des infections isolées et mixtes au cours des infections
à P. ovale en fonction du groupe d'âge, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Groupes d'âge (ans)
Espèces
0
1
2-4
5-9
10-14
>=15
Total
(29)
(40)
(140)
(127)
(62)
(82)
(480)
P. ovale
48,3%
35%
48,6%
44,1%
45,2%
64,6%
48,5%
(14)
(14)
(68)
(56)
(28)
(53)
(233)
FO
41,4%
22,5%
32,9%
29,9%
37,1%
30,5%
31,9%
(12)
(9)
(46)
(38)
(23)
(25)
(153)
:MO
0%
5%
2,8%
7,1%
4,8%
1,2%
4%
(0)
(2)
(4)
(9)
(3)
(1)
(19)
FMO
10,3%
37,5%
15,7%
18,1%
12,9%
3,7%
15,6%
(3)
(15)
(22)
(24)
(8)
(3)
(75)
F=P.falciparum, M=P.malariae, O=P. ovale.

52
Tableau 9. Taux de positivité des gouttes épaisses en fonction de la saison,
Dielmo, juin 90-mai 1996.
Saison
F
M
a
FM
Fa
FMa
Sèche
69,5%
21,4%
5,2%
15,6%
1,6%
0,2%
0,7%
(6493)
(4512)
( 1391)
(339)
(1016)
(104)
(12)
(45)
Pluvieuse
67,5%
17,4%
3,2%
13,7%
1,1%
0,2%
0,7%
(4414)
(2981)
(768)
(141)
(604)
(49)
(7)
(30)
Total
68,7%
19,8%
4,4%
14,9
1,4%
0,2%
0,7%
(10907)
(7493)
(2159)
(480)
(1620)
(153)
(19)
(75)
F=P.Jalciparum, M=P. malarÙle, O=P. ovale.
Tableau 10. Fréquences des infections isolées et mixtes dans les infections
palustres en fonction de la saison.
Saison
F
M
a
FM
Fa
FMa
Sèche
66,7%
6,3%
3,5%
20,2%
2,1%
0,2%
1%
(5020)
(3347)
(318)
(178)
(1016)
(104)
(12)
(45)
Pluvieuse
72,5%
4%
1,7%
19,1%
1,6%
0,2%
0,9%
(3170)
(2298)
(127)
(55)
(604)
(49)
(7)
(30)
Total
68,9%
5,4%
2,9%
19,8
1,9%
0,2%
0,9%
(8190)
(5645)
(445)
(233)
( 1620)
(153)
(19)
(75)
F=P.falciparum, M=P. malarÙle, O=P. ovale.

53
Tableau 11. Taux de positivité des gouttes épaisses en gamétocytes en fonction
du groupe d'âge, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Groupes d'âge (ans)
Espèces
0
1
2-4
5-9
10-14
>=15
Total
(860)
(990)
(2677)
(2487)
(1076)
(2817)
(10907)
P·falciparum
21,9%
20,3%
22,3%
19,1%
21,4%
13%
18,9%
(188)
(201)
(598)
(475)
(230)
(366)
(2058)
P.malmiae
2,6%
3,5%
4,6%
6,7%
2,5%
0,5%
3,6%
(22)
(35)
( 123)
(166)
(27)
(15)
(388)
P. ovale
0,7%
1,5%
2,2%
1,7%
2%
1,1%
1,7%
(6)
(15)
(60)
(43)
(22)
(32)
(183)
Tableau 12. Fréquences des gamétocytes au cours des infections palustres en
fonction du groupe d'âge, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Groupes d'âge (ans)
Espèces
0
1
2-4
5-9
10-14
>=15
Total
P·falciparum
38,6%
29,3%
28,2%
24,3%
27,7%
25,9%
27,5%
(188)
(201)
(598)
(475)
(230)
(366)
(2058)
P.malariae
22,9%
21%
20%
21,1%
10,1%
6,7%
18%
(22)
(35)
(123)
(166)
(27)
(15)
(388)
P. ovale
20,7%
37,5%
42,9%
33,9%
35,9%
39%
38,1%
(6)
(15)
(60)
(43)
(22)
(32)
(183)
Tableau 13. Taux de positivité des gouttes épaisses en gamétocytes en fonction
de la saison, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Saison
P. falciparum
P.malariae
P. ovale
sèche
18%
3,4%
2,1%
(6493)
(1166)
(219)
(134)
pluvieuse
20,2%
3,8%
1,1%
(4414)
(892)
( 169)
(49)
Total
18,9%
3,6%
1,7%
(10907)
(2058)
(388)
(183)

54
Tableau 14. Fréquences des gamétocytes dans les infections palustres en
fonction de la saison, Dielmo, juin 90-mai 1996.
Saison
P. falciparum
P.malariae
P. ovale
sèche
25,8%
15,7%
39,5%
(1166)
(219)
(134)
pluvieuse
29,9%
22%
34,7%
(892)
(169)
(49)
Total
27,5%
18%
38,1%
(2058)
(388)
(183)
4.1.2.2 Les dynamiques parasitaires
Les densités parasitaires moyennes globales de P.falciparum (2036,4 trophozoïtes par
microlitre), P. malariae (128,8 trophozoïtes par microlitre) et P. ovale (186,5 trophozoïtes par
microlitre) sont présentées sur la Figure 8. En effet, les différences étaient significatives entre
P.faldparum et P. malari.ae, P.falciparum et P. ovale, P. malari.ae et P. ovale (respectivement,
p<O,OOOI, p<0,0001 et p=0,OOI5, test de Mann-Withney).
2500
2000
~
+-'
~ 1500
e

O'l
~
.- 1000
0
N
.2~g
500
0 + - - -
P.falciparum
P. ovale
P. malariae
Figure 8. Densités parasitaires moyennes globales de P.
falciparum,
P.
malariae et P. ovale (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à 95 %),
Dielmo, juin 90-mai 1996.

55
4.1.2.2.1 P. falciparum et co-infections
L'évolution de la parasitémie des infections palustres à P. falciparum seul ou en
présence de P. malariae est illustrée sur la Figure 9. Elle fait apparaître une évolution, depuis
une forte prédominance de densités élevées chez les jeunes enfants jusqu'à une forte
prédominance de faibles densités chez les adultes (p<O,OOOl, test de Kruskal-Wallis). La
parasitémie globale des infections isolées à P.falciparum était de 2228 (lC: 95%, 2062-2407)
trophozoïtes / microlitre qui était de 117 fois supérieure (p<O,OOOl, test de Mann-Withney) à
celle associée à la présence de P.malariae (19 trophozoïtes / microlitre, IC: 95%, 16-21).
La Figure 10 montre l'évolution de la parasitémie des infections palustres à P.
fa1ciparum
seul ou en présence de P. ovale. Les densités parasitaires moyennes de P.
fa1ciparum associé à P. ovale ont dimiué significativement avec l'âge (p<O,OOOl, test de
Kruskal-Wallis). La parasitémie globale de P.fa1ciparum seul était de 89 fois supérieure qu'en
cas d'association avec P. ovale (25 trophozoïtes / microlitre, IC: 95%, 17-37; p=O,19, test de
Mann-Withney).
L'effet de la présence simultanée de P. malariae et P. ovale sur l'évolution des densités
parasitaires de P.falciparum est illustrée sur la Figure 11. La parasitémie de P.falciparum a
progressivement diminué en fonction de l'âge en présence de ces deux espèces (p=O,OO4, test
de Kruskal-Wallis). Elle (31 trophozoïtes / microlitre, IC: 95%, 19-49) était de 72 fois moins
importante que lorsque P.fa1ciparum était seul (p=O,46, test de Mann-Withney).
L'évolution en fonction de la saison des densités parasitaires de P.falciparum seul ou
en association d'espèces est présentée sur la Figure 12. Les fortes parasitémies des infections
isolées à P.falciparum ont prédominé pendant la saison sèche (p=O,OO3, test de Mann-Witney).
En revanche, les valeurs observées au cours des deux saisons n'ont pas montré de différences
significatives en cas d'association avec P. malariae (p=0,78, test de Mann-Witney), P. ovale
(p=O,88, test de Mann-Witney) et aux deux espèces (p=O,48, test de Mann-Witney).

56
140000
120000
I?J P. falciaprum
100000
o P. falciparum/ P. malariae

;=l
e 80000

0')
60000
~
....0Nil 40000
A
g
20000
0
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 9. Densités parasitaires moyennes de P. falciparum seul ou en présence
de P. malariae seul (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à 95%).
140000
120000
ra P. falciparum
o P. falciparum/ P. ovale
0')
~
'S 60000
N
ilAg 40000
20000
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 10. Densités parasitaires moyennes de P. falciparum
seul ou
en
présence de P.
ovale seul (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à
95%).

57
140000
120000
ra P.falciparum
~100000
o P·faLciparumIP.maiariae IP. ovale
;::t
8
'g 80000
I>'l
~
....0 60000
N
.8Çl,
g 40000
20000
0
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 11. Densités parasitaires moyennes de P. falciparum
seul ou
en
présence de P. malariae et P.
ovale (Moyenne géométrique, intervalle de
confiance à 95%).
6000
~ Saison sèche
5000
0 Saison pluvieuse
H
~3000
I>'l
:~oN
.8 2000
Çl,
g
1000
o
F
FM
FO
FMO
F=P.jalciparum. M=P. ma1ariae. O=P. ovale.
Figure 12. Variations saisonnières des densités parasitaires moyennes de P.
falciparum seul ou en présence d'une ou de plusieurs espèces (Moyenne
géométrique, intervalle de confiance à 95 %) .

58
4.1.2.2.2 P. malariae et co-infections
L' évol ution de la densité parasitaire moyenne de P. malariae seul ou en présence de P.
falciparum est illustrée sur la Figure 13. La densité parasitaire de P. malariae seul a augmenté
progressivement pour atteindre un maximum chez les personnes âgées entre 2 et 4 ans pour
ensuite diminuer avec l'âge (p<O,OOOl, test de Kruskal-Wallis). En revanche lorsque P.
falciparum était présent, la densité parasitaire diminuait progressi vement avec l'âge (p<O,OOO 1,
test de Kruskal-Wallis). La densité parasitaire moyenne globale était de 284 (IC: 95%, 218-
370) et 107 (IC: 95%, 95-122) trophozoïtes par microlitre respectivement lorsque P. malariae
était observé seul ou en présence de P.falciparum (p<O,OOO1, test de Mann-Withney).
L'évolution des densités parasitaires de P.malariae en présence de P. ovale (Figure 14)
a montré un pic chez les personnes âgées entre 5 et 9 ans (p=O,26, test de Kruskal-Wallis). La
densité parasitaire moyenne globale de P. malariae en présence de P. ovale était de 2,7 fois
inférieure par rapport à celle de P.malariae seul (p=O,07, test de Mann-Withney).
Il a été observé un effet de l'âge sur l'évolution de la parasitémie des infections à P.
malariae en présence de P.falciparum et P. ovale (Figure 15; p=O,OO4, test de Kruskal-Wallis).
Par ailleurs, les parasitémies notées au cours des infections isolées ont différé de façon
significative par rapport à celles observées en cas d'association avec P.falciparum et P. ovale
(p<O,OOOl, test de Mann-Withney).
Les variations saisonnières des densités parasitaires moyennes de P.malarîae seul ou en
présence d'autres espèces sont présentées sur la Figure 16. La parasitémie moyenne des
infections isolées de P. malariae a été plus élevée pendant la saison sèche par rapport à la saison
pluvieuse avec une différence significative (p=0,OOO2, test de Mann-Withney). A l'inverse, les
parasitémies moyennes notées en cas d'association n'avaient pas montré de différences
significatives en fonction de la saison.

59
1400
1200
Il P. malariae
o P. malariae / P. falciparum
~
;El 1000
8
'ê 800
~
$J
....0 600
N
,g
Po
g 400
200
O.
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 13. Densités parasitaires moyennes de P. malariae seul ou en présence
de P. falciparum seul (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à 95%).
2500
rJ P. malariae
2000
o P. malariae / P. ovale
~
;El
8
'ê 1500
l)'}
$J
....0
N
1000
,g
Po
g
500
o
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 14. Densités parasitaires moyennes de P. malariae seul ou en présence
de P. ovale seul (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à 95%).

60
12000
10000
~
I:?J
P. malariae
E
o P. malariae / P.falciparum / P. ovale
8
8000
·ê
l)':l
6000
.~0
N
.8 4000
Po
g
2000
0
<1
1
2-4
5-9
10-14
2:15
groupes d'âge (ans)
Figure 15. Densités parasitaires moyennes de P. malariae seul ou en présence
de P. jalciparum et P. ovale (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à
95%).
800
el Saison sèche
700
o Saison pluvieuse
~ 600
E
8
·ê 500
~
«$
~400
:~o
N
300
.8Po
g 200
100
o
M
MF
MO
MFO
F=P.Jalciparum. M=P.malariae. O=P. ovale.
Figure 16. Variations saisonnières des densités parasitaires moyennes de P.
malariae seul ou en présence d'une ou de
plusieurs espèces (Moyenne
géométrique, intervalle de confiance à 95%).

61
4.1.2.2.3 P. ovale et co-infections
La parasitémie moyenne de P. ovale seul a augmenté progressivement avec l'âge pour
atteindre un pic chez les personnes âgées entre 10 et 14 ans avant de diminuer chez les
personnes âgées de 15 ans et plus (Figure 17, p=0,02, test de Kruskal-Wallis). Excepté, les
nourrissons de moins de 1 an, elle avait progressivement diminué en fonction de l'âge lorsque
P.falciparum était présent (p=ü,005, test de Kruskal-Wallis). La parasitémie moyenne globale
était de 1014,5 (IC: 95%, 261,6-352,5) et 48,2 (IC: 95%, 15,9-23,7) trophozoïtes par
microlitre respectivement dans les infections isolées et en présence de P. falciparum (p<O,OOOl,
test de Mann-Withney).
En présence de P. malariae, l'évolution de la parasitémie de P. ovale illustrée sur la
Figure 18 n'a pas varié de façon significative en fonction de l'âge (p=ü,26, test de Kruskal-
Wallis). Par ailleurs, il n'a pas été observé de différences entre les densités parasitaires
moyennes de P. ovale seul et en présence de P. malariae (p=ü,4, test de Mann-Withney).
En présence de P.falciparum et P.malariae, les densités parasitaires moyennes de P.
ovale ont diminué significativement (Figure 19, p<O,OOOl, test de Mann-Withney).
Nous avons également analysé l'effet de la saison sur l'évolution de la parasitémie à P.
ovale seul et en cas d'association d'espèces (Figure 20). L'effet n'était significatif ni dans les
infections isolées (p=ü,5, test de Mann-Withney), ni en présence de P.falciparum (p=0,7, test
de Spearrnan), ni en présence de P. maJariae (p=0,6, test de Speannan), ni en présence des
deux espèces précitées (p=ü,5, test de Speannan).
La Figure 21 illustre les variations saisonnières des densités gamétocytiques moyennes
de P.falciparum, P.malariae et P. ovale. Les gamétocytémies de P.falciparum, P. malariae et
P. ovale n'ont pas montré de différences significatives en fonction de la saison (p=O,84,
p=0,49 et p=0,21, test de Mann-Withney). P. ovale a montré les pl us fortes densités
gamétocytiques par rapport à P. falciparum et P. malariae (p<O,OOOl, test de Spearrnan,
respectivement). Les densités gamétocytiques de P.falciparum étaient plus élevées que celles de
P.malariae (p<O,OOOl, test de Spearman).

62
4500
I?J P. ovale
4000
0
P. ovale !P·falciparum
3500
e 3000
~
8 2500

t/)
2000
iJ
....N,g 1500
Po
g 1000
500
o
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 17. Densités parasitaires moyennes de P. ovale seul ou en présence de
P. falciparum seul (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à 95%).
45000
40000
CI P. ovale
oP. ovale!P. malariae
35000
e 30000
~
8 25000

t/)
20000
iJ
....N
.8 15000
Po
g 10000
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 18. Densités parasitaires moyennes de P. ovale seul ou en présence de
P. malariae seul (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à 95%).

63
4500
El P. ovale
4000
o P. ovale!P.falciparumlP. malariae
3500
~ 3000
;Ei
8 2500

11)
2000
$
......
N
,2 1500
Po
g 1000
500
0
<1
1
2-4
5-9
10-14
~15
groupes d'âge (ans)
Figure 19. Densités parasitaires moyennes de P. ovale seul ou en présence de
P. falciparum et P. malariae (Moyenne géométrique, intervalle de confiance à
95%).
4500
4000
ra Saison sèche
o Saison pluvieuse
3500
~
~3000
.~2500
4:1
Po
;2000
:.....
o
N
,21500
Po
g 1000
500
o
o
OF
OM
OFM
F=P. jalciparum. M=P. malariae. O=P. ovale.
Figure 20. Variations saisonnières des densités parasitaires moyennes de P.
ovale seul
ou
en
présence
d'une
ou de
plusieurs
espèces
(Moyenne
géométrique, intervalle de confiance à 95 %).

64
18
16
t2I Saison pluvieuse
o Saison sèche
2
o
Pjalciparum
P. malariat
P. ovale
Figure 21. Variations saisonnières des densités gamétocytiques moyennes de
P. falciparum, P. malariae et P.
ovale (Moyenne géométrique, intervalle de
confiance à 95%).

65
4.2 Etude entomologique
Sur une période de six ans (juin 1990-mai 1996), 21094 An. gambiae si et 10404 An.
funestus ont été collectés. Les identifications spécifiques du complexe An. gambiae ont été
réalisées d'avril 1992 à mai 1996, 12020 An. arabiensis (84%),2290 An. gambiae (16%) ont
été identifiés sur une extrapolation de l'effectif non testé.
4.2.1 Faunes vectorielles et densités
La densité agressive de chaque espèce vectrice a montré d'importantes variations au
cours des six ans de suivi entomologique. La Figure 22 présente les variations mensuelles des
densités agressives de An. gambiae sI et An. funestus. Les pics d'abondance annuels de An.
gambiae sI ont été toujours observés pendant la saison des pluies. Toutefois, deux pics
similaires ont été respectivement observés au cours des deux saisons de l'année 1995. En
revanche, les pics d'abondance de An. junestus ont été généralement observés pendant la
saison sèche à l'exception de 1992, où il a montré deux pics respectivement pendant les deux
saisons. La Figure 23 montre les variations mensuelles de An. arabiensis et An. gambiae. Les
pics d'abondance de An. gambiae ont été toujours précédés par ceux de An. arabiensis. A
l'exception de l'année 1995, un seul pic était observé au cours de la saison des pluies. Il est
intéressant de noter que An. gambiae était plus abondant que An. arabiensis pendant l'année
1992 où le plus faible effectif d'anophèles a été observé. Les densités agressives de An.
funestus ont été toujours plus abondantes que celles de An. arabiensis pendant la saison sèche à
l'exception de la saison sèche de l'année 1995 où l'inverse a été observée au cours des quatre
derniers mois de la saison sèche (Figure 24). An. funestus a été toujours plus abondant que An.
gambiae pendant la saison sèche (Figure 25). La même tendance a été observée au cours de la
saison des pluies 1992 et 1994.
4.2.2 Taux d'infections
Sur une période de six ans, il a été mis en évidence 475 infections dont 96,8% sans
association d'espèces et 3,2% en association (Tableau 15). P.jalciparum a été observé dans
92,8% des moustiques infectés, P. malariae dans 8,6% et P. ovale dans 3,2%. P. ovale a été
observé en association dans 66,7% des cas. En revanche, 36,6% et 3% des infections à P.
malariae et P. jalciparum ont été associées à d'autres espèces plasmodiales. Les taux
d'infections par espèce vectrice sont présentées dans le tableau 16.

Nombres de piqOrcs d'anophèles reçues par hommclmois
w
:!1
-
-
~
~
cre
g
§
c
0
8
§
8
§
~
@
jun-90
IV
juJ-90
IV
000-90
< sep-90
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~. nov-90
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jan-91
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~
~ oov-92
~ déc-92
):.
jan-93
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~ 000-93
3
sep-93
.0
00-93
.......
C
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~ j=-94
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3
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,...... mai-94
'0
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9" juJ-94
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sep-94
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jan-95
fév-95
mar·95
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1 1
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000-95
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~ ~-
00-95
!!l.
oov-95
déc-95
j=-96
fév-96
mar-96
avr-96
mai-96
99

Nombre de piqOres d'anopbèles reçues par hommclmois
.,
w
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§
c
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8
8
8
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1
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C-
c:
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jan-91
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3 fé,'-91
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roar-9J
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,
00
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~. rnar·92
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0. mai-92 -
~ jun-92-
~,
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~
Jul-92-'-
Ov
300-92
~ seJ"n ~
'J- ocl-92-~
1:S" "",,-92 1
~ dœ-92
~ jan-93
~ fév-93
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~ avr-93
~ mai-93
L...
[~f-----;::-~~~=====================::=::========-
'"
jul-93
~::t
~
~ ocl-93 -'-
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70
Tableau 15. Identifications spécifiques des infections en fonction de l'espèce
vectrice, Dielmo, juin 1990-mai 1996.
Nombre d'infections
(%)
Espèces
An. gambiae si An. funestus
An. arabiensiil
Ail. Rambiaea
Tous vecteurs
P.f.
221 (87,3)
207 (93,2)
103 (91,2)
43 (95,6)
428 (90,1)
P.m.
18 (7,1)
8 (3,6)
6 (5,3)
2 (4,4)
26 (5,5)
P.o.
4 (1,6)
1 (0,4)
° (0,0)
° (0,0)
5 ( 1,0)
P.f.+P.m.
5 (2,0)
1 (0,4)
2 ( 1,8)
° (0,0)
6 (1,3)
P.f.+P.m.+P.o
3 (1,2)
3 (1,4)
° (0,0)
° (0,0)
6 (1,3)
P.m.+P.o
1 (0,4)
2 (1,0)
1 (0,9)
° (0,0)
3 (0,6)
P.f.+P.o
1 (0,4)
° (0,0)
1 (0,9)
° (0,0)
1 (0,2)
Total
253
222
113
45
475
P.f.=Plasmodiumjalciparum, P.m.=Plasmodium malariae, P.o.=Plasmodium ovale
~Membres du complexe An. gambiae récoltés entre avril 1992 et mai 1996
Tableau 16. Taux d'infections plasmodiales en fonction de l'espèce vectrice,
Dielmo, juin 1990-mai 1996.
Testés
P·falciparum
P.malmiae
P. ovale
An. gambiae si
18945
229 (1,21)
27 (0,14)
8 (0,04)
An. funestus
9590
211 (2,20)
14 (0,15)
6 (0,06)
An. gambiaea
2250
43 (1,91 )
2 (0,09)
° (0,00)
An. arabiensisa
11353
106 (0,93)
9 (0,08)
2 (0,02)
Tous vecteurs
28535
440 (1,54)
41 (0,14)
14 (0,05)
~Membres du complexe An. gambiae récoltés entre avril 1992 et mai 1996

71
Le taux d'infection à P. jalciparum de An. funestus était significativement supérieur à
celui de An. gambiae sl (p<O,OO 1). La différence était également significative entre An.
funestus et An. arabiensis (p<O,00 1) tandis que le taux d'infection était comparable entre An.
funestus et An. gambiae (p>O,OS). P. jalciparum était observé avec un taux d'infection
significativement plus élevé chez An. gambiae par rapport à An. arabiensis (p<O,OO 1). On peut
noter que les taux d'infection de P. malariae et P. ovale n'ont pas montré de différences
significatives entre les différentes espèces vectrices.
4.2.3 Taux d'inoculation entomologique
La part respective de chaque espèce vectrice a été identifiée dans la transmission des
différentes espèces plasmodiales. Le nombre de piqûres de An. gambiae sI et An. funestus
infectés par P.jalciparum a présenté d'importantes variations mensuelles et annuelles (Figure
26). Le maximum de transmission a été notée pendant la saison pluvieuse où l'essentiel a été
assuré par An. gambiae sI à l'exception de l'année 1992. Pendant la saison sèche, les pics de
transmission de An. funestus étaient toujours supérieurs à ceux de An. gambiae sI. La Figure
27 montre la part respective des membres de An. gambiae et An. arabiensis dans la
transmission de P.jalciparum entre Avril 1992 et Mai 1996. A l'exception de l'année 1992, la
transmission assurée par An. arabiensis était largement plus importante par rapport à celle
assurée par An. gambiae. Le nombre de piqûres de An. gambiae sI et An. funestus infectés par
P. malariaea progressivement diminué au cours de la période d'étude (Figure 28). Le rôle de
An. funestus dans la transmission de P. malariae a également diminué de façon progressive au
profit des membres du complexe An. gambiae. La Figure 29 montre que An. arabiensis et An.
gambiae participent dans la transmission de P. malariae avec un rôle prépondérant pour le
premier. La transmission de P. ovale a aussi montré une grande hétérogénéité entre An.
gambiae sI et An. funestus qui a montré le pic mensuel (Figure 30). Mais également chez les
membres du complexe An. gambiae dont la transmission de P. ovale était confondue à celle de
An. arabiensis (Figure 31).

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mai·96
LL

78
4.3 Etude clinique
4.3.1 Résultats globaux
Au total, 6450 épisodes cliniques distincts ont été observés chez les habitants de Dielmo
de juin 1990 à mai 19%. Lors des épisodes cliniques, un total de 10910 gouttes épaisses ont
été effectuées, dont 8190 ont montré la présence d'hématozoaires du paludisme avec P. ovale
dans 480 des cas. Le tableau 17 présente la répartition de la population suivie et du nombre
d'observations (personne-mois) en fonction de différents facteurs biologiques et
épidémiologiques. L'analyse porte sur 15470 observations effectuées chez 438 habitants de
Dielmo dont 259 résidents permanents (348292 jours de suivi) et 179 résidents temporaires
(119624 jours de suivi).
4.3.2 Critères diagnostiques des accès palustres à P. ovale
Afin de déterminer quels épisodes cliniques pouvaient être attribués à P. ovale, nous
avons comparé les densités parasitaires observées lors de 4549 épisodes fébriles et 4936
observations asymptomatiques chez les villageois de Dielmo.
Le tableau 18 montre que la densité parasitaire des infections à P. ovale mesurée lors
des épisodes cliniques permet d'affirmer ou de réfuter le diagnostic d'accès palustre à P. ovale
avec un faible risque d'erreur en présence d'une infection fébrile isolée à P. ovale ou selon que
le rapport parasite/leucocyte est supérieur ou inférieur à 0,1. En cas d'association d'espèce, un
rapport parasite/leucocyte supérieur à 0,1 est également évocateur d'accès palustre à P. ovale,
mais des odds ratios plus faibles nous ont conduit à tester des valeurs intermédiaires entre 0,1 et
1 et à analyser cas par cas les 29 observations concernées. Lors de 9 de ces épisodes cliniques,
la parasitémie maximale de P.falciparum était supérieure au seuil de diagnostic précédemment
décrite dans la même population d'étude (ROGIER et al., 1996). Toutefois, l'analyse de
l'évolution de la parasitémie a permis de porter le diagnostic d'accès palustre à P. ovale dans
trois cas. Dans un cas, l'accès palustre à P. ovale a succédé à un accès à P.falciparum après
que la parasitémie de cette dernière espèce ait considérablement diminué tandis que l'inverse a
été observé dans deux cas. Les autres épisodes cliniques (6) ont été attribués à P.falciparum et
ont été exclus de l'analyse. Au total, 23 de ces épisodes cliniques étaient clairement attribuables
à P. ovale.

79
Tableau 17. Caractéristiques des personnes et du nombre d'observations,
Dielmo, juin 1990-mai 1996.
Nombre de personnes
Nombre d'observations
Age (ans)
<1
82
727
1-2
36
1238
3-4
26
1099
5-6
25
990
7-9
31
1375
10-14
34
2005
~15
204
8036
Total
438
15470
Sexe
Femme
211
7051
Homme
227
8419
Déficit G6PD
OUI
79
3506
NON
257
11225
Inconnus
102
739
Hémoglo bine
M
365
13633
AC
3
136
AS
34
1461
SS
1
29
Inconnus
35
211
Groupe ABO
A
89
4067
AB
15
640
B
84
3785
a
146
6086
Inconnus
104
892
Résidents
Permanents
259
11500
Temporaires
179
3970
Vie Dielmo ~50 %
OUI
289
12560
NON
149
2910
Année d'étude
1990
265
1590
1991
41
2456
1992
34
2450
1993
35
2680
1994
19
2638
1995
28
2481
1996
16
1175
aNombre de personne-mois.

80
Tableau 18. Relation entre le niveau de densité parasitaire de P. ovale et la
survenue de fièvre en présence ou l'absence de P. falciparum
et/ou P.
malariae, Dielmo, juin 1990-mai 1996.
parasitérniea
Sujets
Odds
P. ovale
Asymptomatiques Symptomatiques Total
ratiob
pc
Infections mixtes
o
2862
3624
6486
<0,01
229
103
332
0,36 (0,28-0,45)
<10-6
0,01-<0,1
39
25
64
0,51 (0,3-0,86)
0,01
0,1-<1
6
29
35
3,82 (1,51-10,24)
0,002
1-<2
o
10
10
0,003
~2
o
7
7
0,02
Total
3136
3798
6934
P. ovale seul
o
1762
682
2444
1
<0,01
31
11
42
0,92 (0,43-1,91)
0,94
0,01-<0,1
6
5
11
2,15 (0,57-7,97)
0,19
0,1-<1
1
36
37
93,01 (13,71-1829,39)
<10- 6
1-<2
o
12
12
<10- 6
~2
0
5
5
0,002
Total
1800
751
2551
aRatio parasitelleucocyte, b95% Intervalle de confiance entre parenthèses, CTcst exact de Fisher.

81
4.3.3 Poids de la morbidité à P. ovale (juin 1990-mai 1996)
Sur les 6450 épisodes cliniques survenus dans la population de Dielmo, 328 ont montré
la présence de P. ovale. Au total, 109 épisodes cliniques ont été attribués à P. ovale sur la base
d'un rapport parasite/leucocyte supérieur à 0,1. L'âge le plus jeune où un épisode clinique à P.
ovale a été observé était chez un nourrisson de 117 jours et le plus âgé chez un adulte de 67 ans.
La densité parasitaire maximale (ratio parasite/leucocyte = 4,5) était enregistrée chez un enfant
de 3 ans. Les épisodes cliniques à P. ovale sont survenus chez 83 villageois (1 épisode: 60
villageois, 2 épisodes: 20 villageois, 3 épisodes: 3 villageois). La Figure 32 montre les
variations de la densité d'incidence clinique de P. ovale chez les résidents permanents et non
permanents en fonction du groupe d'âge. Chez les résidents permanents, la densité d'incidence
a augmenté entre la naissance et l'âge de 4 ans où elle a été maximale. Elle a diminué ensuite
rapidement jusqu'à l'âge de 9 ans puis a montré un plateau chez les personnes plus âgées. Chez
les résidents non permanents, le pic a été observé chez les personnes âgées de 5 à 6 ans. Il est à
noter que les densités d'incidence observées chez les résidents permanents ont été supérieures à
celles observées chez les résidents non permanents chez les personnes âgées de moins de cinq
ans. En revanche, l'inverse a été observée chez les personnes âgées de cinq ans et plus avec une
différence significative chez les personnes âgées de 10 à 14 ans (p=O,04). Toutefois, les
densités d'incidence observées chez les 0-1 an, 1-2 ans et 3-4 ans n'étaient pas
significativement différentes entre les permanents et non permanents (p=0,92, p=0,24 et
p=O,74 respectivement). Au total, 7 épisodes cliniques ont été diagnostiqués chez 6 personnes
âgées de 40 ans et plus dont 3 résidents permanents et 3 non permanents. Un seul villageois,
résident non permanent a développé deux épisodes cliniques avec un intervalle de 293 jours (9
mois) entre les deux épisodes consécutifs. La parasitémie maximale (ratio parasitel1eucocyte =
0,4) a été observée chez une personne âgée de 67 ans. Lors de ces 7 épisodes cliniques, P.
ovale a été mis en évidence sans association d'espèces.
La distribution mensuelle des cas est présentée sur la Figure 33. Elle montre
d'importantes variations mensuelle et annuelles. La Figure 34 présente les variations des
moyennes mensuelles de la densité d'incidence clinique. La densité d'incidence augmente
rapidement à la fin de la saison des pluies pour maintenir un plateau entre octobre et mars. Une
augmentation qui n'a pas atteint le pic observé en débu.t de saison sèche a été observée au cours
du mois de juin. La densité d'incidence moyenne par année est présentée sur la Figure 35. Elle
est restée faible au cours des quatre premières années d'étude pour ensuite augmenter
rapidement au cours de la quatrième année où le pic a été observé.
Le tableau 19 présente la densité d'incidence en fonction des autres facteurs
cl' xposition. La densité d'incidence observée chez les porteurs du trait drépanocytaire a été de
L,6 fois supérieure à celle observée chez les autres. En fonction du groupe sanguin, le
minimum a été observé chez les porteurs du groupe sanguin
tandis que ceux du groupe B
ont montré la plus forte densité. Les personnes qui n'ont passé pLus de la moitié de leur vie à

82
Dielmo ont montré une densité deux fois supérieure par rapport aux autres. La majorité de ces
accès a été observée au cours de la saison sèche avec une densité de 1,6 fois supérieure par
rapport à la saison pluvieuse. La densité d'incidence observée en présence d'un accès palustre à
P.falciparum a été de 2,7 fois supérieure que celle calculée sans la présence d'un accès palustre
à P.falciparum.
Le maximum d'épisodes cliniques à P. ovaLe (3) est survenu chez deux enfants
résidents permanents âgés respectivement de 3 et 4 et un non permanent de 12 ans. Un épisode
clinique était considéré comme une rechute ou réinfection s'il était séparé par un autre épisode
clinique d'au moins 15 jours. La Figure 36 montre la répartition des rechutes ou réinfections en
fonction du groupe d'âge. Des rechutes ou réinfections ont été observées dans tous les groupes
d'âge chez les résidents non permanents. En revanche, elles ont été exclusivement observées
chez les personnes âgées de moins de 10 ans chez les résidents permanents avec une diminution
avec l'âge. La répartition des rechutes ou réinfections en fonction de l'intervalle de temps entre
deux épisodes consécutifs est présentée sur la Figure 37. Sur les 26 rechutes ou réinfections
observées au cours des six années d'étude, 21 (81 %) sont survenues entre l et Il mois d'un
autre épisode clinique précédent.
La Figure 38 présente les variations en fonction de l'âge du délai de survenue des
rechutes ou réinfections. Les variations n'ont pas été significatives en fonction de l'âge chez les
résidents permanents (p=O,69, test de Mann-Withney) et résidents non permanents (p=O,15,
test de Kruskal-Wallis).ll n'a pas été également observé de différences significatives entre les
deux groupes (p = 0,22, test de corrélation de Spearman).
20
_
Résidents permanents
_ _ Résidents non permanents
18
~ 16
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14
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<1
1-2
3-4
5-6
7-9
10-14
~15
Groupes d'âge (ans)
F·r re 32. Densité d'incidence moyenne pour 1 \\l perso ne-an ée en
onction
de
'âge, D~elmo, juin 1990-mai 1996.

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A
M
J
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Mois
Figure 34. Densité d'incidence des accès palustres à P.
ovale par mois,
Dielmo, juin 1990~mai 1996.
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Cl
2
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1990-1991
1991-1992
1992-1993
1993-1994
1994-1995
1995-1996
Années
Figure 35. Densité d'incidence moyenne des accès palustres à P.
ovale par
an éc, Dielmo, juin 1990-mai 1996.

85
Tableau 19. Densité d'incidence moyenne pour 100 personne-année en fonction
des facteurs d'exposition, Dielmo, juin 1990-mai 1996.
Nombre de cas
Jours de suivi
Densité d'incidence
Sexe
Femme
41
213421
7,0
Homme
42
254495
6,0
Déficit G6PD
Oui
18
106107
6,2
Autres
65
361809
6,6
Hémoglobine AS
Oui
12
44138
9,9
Autres
71
423778
6,1
Groupe ABO
A
15
123079
4,4
AB
2
19380
3,8
B
26
114620
8,3
0
32
184046
6,3
Inconnus
8
26791
10,9
Vie Dielmo ~ 50 %
Oui
57
380115
5,5
Non
26
87801
10,8
Saison
Pluvieuse
20
158912
4,6
Sèche
63
309004
7,4
Accès P. falciparum
~1
20
49911
14,6
°
63
418005
5,5
aNombre d'accès palustres pour 100 personne-année, P=permanents, NP=non permanents

86
89
vec intervalle
uin 1990-mai

Résidents non pennanents
p
o Résidents pennanents
<0,001
0,0293
<0,001
< 0,001
< 0,001
0,6455
0,0834
5-9
10-14
~15
Groupes d'âge (ans)
0,0274
Ion des rechutes ou réinfections en fonction du groupe
0,0068
1990-mai 1996.
0,0049
<0,001
0,7122
• Résidents pennanents
0,3653
0,4035
o Résidents non pennanents
0,0025
0,4069
0,2483
0,0593
0,8595
0,4807
a,olll
0,8630
6
7
8
9 10 Il 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0,3268
Mois
"ércncc, vs= Versus
n des rechutes ou réinfections à P.
ovale en fonctio. de
entre deux épisodes cliniques comécUltifs, Dielmo, juiM

~ Résidents permanents
o Résidents non permanents
o
0-4
5-9
10-14
~1
Groupes d'âge (ans)
5
Figure 38. Variations du délai de survenue des rechutes ou réinfections
(Moyenne géométrique, intervalle de confiance à 95%) en fonction de l'âge,
Dielmo, juin 1990-mai 1996.
4.3.4 Incidence des accès à P. ovale chez le nourrisson
Sur les 47 nourrissons suivis depuis la naissance entre juillet 1990 et Janvier 1995 dans
le cadre de l'étude du paludisme lors des deux premières années de la vie, 11 ont été infectés
par P. ovale avant leur deuxième anniversaire. Chez ces enfants, le délai de primo-infection a
été en moyenne de 328 jours avec un minimum de 144 jours. Au total, 8 épisodes cliniques à P.
ovale ont été observés chez 7 nourrissons. Lors de ces 8 épisodes cliniques, 6 sont survenus
lors d'une primo-infection tandis que deux sont survenus au cours de réinfections. Les primo-
infections et les réinfections ont toujours été symptomatiques lorsque P. ovale était seul. Lors
des infections isolées (7), la densité parasitaire de P. ovale était généralement élevée (minimum:
1800 par microlitre; maximum: 27 900 par microlitre; moyenne: 9 900 par microlitre). En
revanche, en présence d'une autre espèce plasmodiale, le syndrome fébrile était attribuable à
cette dernière ou à une autre pathologie. P.falciparum seul était observé dans 5 cas et en
présence de P. malariae dans 3 cas. Quatre accès étaient observés au cours de la première année
de vie tandis que quatre autres étaient diagnostiqués au cours de la deuxième année de vie.

88
4.4 Analyse épidémiologique
Pour cette analyse, nous avons pris en compte 83 épisodes cliniques à P. ovale. Les 26
rechutes ou réinfections n'ont pas été considérées dans l'analyse multivariée. L'analyse
multivariée a permis d'estimer les risques relatifs à chaque variable sur la survenue des accès
palustre à P. ovale en tenant compte des observations répétées faites chez une même personne.
Les variables pour lesquelles un degré de signification inférieur à 30% avait été observé par une
analyse bivariée ont été testées dans le modèle 1 en termes d'interactions (tableau 20). Dans les
modèles suivants, nous avons progressivement éliminé les variables dont l'effet était le moins
évident. Dans le modèle 2 (tableau 21), le logarithme du nombre de piqûres d'anophèles
infectés par P. ovale était exclu de l'analyse tandis que le facteur groupe sanguin était éliminé
dans le modèle 3 (tableau 22). Dans le modèle final (tableau 23), la présence d'un accès palustre
à P.falciparum n'avait pas été pris en compte dans les variables testées.
Le risque d'accès palustre à P. ovale était multiplié par 4, 5 et 3,9 dans les groupes
d'âge compris entre 1 et 6 ans par rapport aux sujets âgés de 15 ans et plus. Le trait
drépanocytaire multipliait le risque d'accès palustre à P. ovale par 2. L'effet de la durée de vie à
Dielmo avant la date d'inclusion dans l'étude a été recherché chez 259 résidents permanents et
179 résidents non permanents. Les résultats ont montré une diminution du risque de 0,5 chez
les résidents permanents. Une diminution similaire du risque a été observée pendant la saison
pluvieuse par rapport à la saison sèche. Les variations annuelles du risque d'accès palustres à
P. ovale ont été très importantes. Un risque maximum de 4,4 a été observé au cours de juin
1994 à mai 1995. L'augmentation d'un facteur 1 du logarithme du nombre de piqûres
d'anophèles infectés par P.falciparum augmente de 2,5 la densité d'incidence.
Nous avons également analysé la liaison entre l'incidence des accès palustres à P. ovale
observés chez personnes âgées entre 1 et 6 ans et certains paramètres entomologiques calculés
pour chacun des mois calendaires de la période d'étude, des mois précédents, des deux mois
précédents et des quatre mois précédents (tableau 24). Les tests ont montré un effet significatif
du nombre de piqûres de An. gambiae, An. funestus et du nombre de piqûres d'anophèles
infectés par P.falciparum observées pendant le mois précédent et les deux mois précédents.
Toutefois, une corrélation négative a été observée entre le nombre de piqûres d'anophèles
infectés par P. ma1ariae la densité d'incidence clinique de P. ovale observée pendant le même
mois calendaire avec un effet significatif.

89
Tableau 20. Modèle 1 de l'estimation des risques relatifs (RR) avec intervalle
de confiance à 95% (IC95%) des facteurs d'exposition, Dielmo, juin 1990-mai
1996.
Risque Relatif
IC95%
P
Age (réf ~ 15 ans)
<0,001
<1
3,42
1,13-10,32
0,0293
1-2
4,17
1,93-9,02
<0,001
3-4
4,60
2,15-9,84
< 0,001
5-6
4,20
1,93-9,15
< 0,001
7-9
0,75
0,22-2,54
0,6455
10-14
1,92
0,92-4,00
0,0834
Hémoglobine
AS vs Autres
2,06
1,08-3,91
0,0274
Permanents
Oui vs Non
0,49
0,30-0,82
0,0068
Saison
Pluvieuse vs Sèche
0,43
0,24-0,78
0,0049
Année (réf. 90-91)
<0,001
91-92
1,26
0,37-4,33
0,7122
92-93
1,72
0,53-5,56
0,3653
93-94
1,68
0,50-5,69
0,4035
94-95
5,47
1,82-16,43
0,0025
95-%
1,68
0,49-5,72
0,4069
Groupe ABO (réf. A)
0,2483
B
1,86
0,98-3,55
0,0593
AB
1,15
0,25-5,23
0,8595
0
1,25
0,67-2,34
0,4807
Transmissiona
P. jalciparum
2,31
1,21-4,41
0,0111
P. ovale
1,15
0,24-5,36
0,8630
Accès P. jalciparum
~1 vs °
1,35
0,74-2,49
0,3268
aLogarithme du nombre de piqGres d'anophèles infectés par P. jalciparum, réf.=Référence, vs=Versus

90
Tableau 21. Modèle 2 de l'estimation des risques relatifs (RR) avec intervalle
de confiance à 95 % (IC95 %) des facteurs d'exposition, Dielmo, juin 1990- mai
1996.
Risq ue Relatif
rC95%
P
Age (réf ~ 15 ans)
<0,001
<1
2,21
0,73-6,69
0,1622
1-2
3,31
1,58-6,94
0,0015
3-4
4,16
2,06-8,40
< 0,001
5-6
3,54
1,65-7,60
0,0012
7-9
0,67
0,20-2,23
0,5125
10-14
1,90
0,94-3,82
0,0741
Hémoglobine
AS vs Autres
1,99
1,05-3,76
0,0348
Permanents
Oui vs Non
0,53
0,33-0,86
0,0098
Saison
Pluvieuse vs Sèche
0,51
0,30-0,87
0,0125
Année (réf. 90-91)
<0,001
91-92
1,17
0,41-3,39
0,7671
92-93
1,47
0,53-4,09
0,4641
93-94
1,38
0,47-4,05
0,5552
94-95
4,58
1,86-11,29
<0,001
95-96
1,44
0,52-3,99
0,4801
Groupe ABO (réf. A)
0,3461
B
1,84
0,97-3,51
0,0637
AB
1,11
0,24-5,02
0,8953
0
1,27
0,68-2,36
0,4563
Transmissiona
P.Jalciparum
2,46
1,33-4,54
0,0040
Accès P. falciparum
>1 vs °
1,44
0,82-2,55
0,2049
aLogarithme du nombre de piqGres d'anophèles infectés par P. jalciparum, réf.=Référencc, vs=Vcrsus

91
Tableau 22. Modèle 3 de l'estimation des risques relatifs (RR) avec intervalle
de confiance à 95% (IC95%) des facteurs d'exposition, Dielmo, juin 1990~mai
1996.
Risque Relatif
IC95%
P
Age (réf ~ 15 ans)
<0,001
<1
2,37
0,80-7,05
0,1197
1-2
3,45
1,66-7,15
< 0,001
3-4
4,35
2,18-8,69
< 0,001
5-6
3,49
1,63-7,48
0,0013
7-9
0,65
0,20-2,18
0,4884
10-14
1,98
0,99-3,96
0,0529
Hémoglobine
AS vs Autres
2,00
1,07-3,76
0,0301
Permanents
Ouï vs Non
0,51
0,32-0,83
0,0064
Saison
Pluvieuse vs Sèche
0,51
0,30-0,86
0,0116
Année (réf. 90-91)
<0,001
91-92
1,10
0,39-3,13
0,8602
92-93
1,36
0,49-3,72
0,5541
93-94
1,29
0,44-3,73
0,6412
94-95
4,30
1,76-10,48
<0,001
95-%
1,36
0,49-3,75
0,5500
Transmissiona
P·fa1ciparum
2,50
1,335-4,60
0,0034
Accès P. falciparum
;;::1 vs 0
1,43
0,81-2,52
0,2138
aLogarithme du nombre de piqûres d'anophèles infectés par P. falciparum, réf.=Référence, vs=Versus

92
Tableau 23. Modèle final de l'estimation des risques relatifs (RR) avec
intervalle de confiance à 95% (IC95%) des facteurs d'exposition, Dielmo, juin
1990-mai 1996.
RR
IC95%
P
Age (réf. ~15 ans)
<0,001
<1
2,55
0,86-7,51
0,0901
1-2
4,00
2,02-7,91
<0,001
3-4
5,00
2,61-9,57
<0,001
5-6
3,86
1,84-8,10
<0,001
7-9
0,69
0,21-2,30
0,5480
10-14
2,04
1,02-4,08
0,0426
Hémoglobine
AS vs Autres
1,96
1,05-3,68
0,0349
Permanents
Oui vs Non
0,51
0,32-0,82
0,0051
Saison
Pluvieuse vs Sèche
0,51
0,30-0,87
0,0123
Année (réf. 90-91)
<0,001
91-92
1, Il
0,39-3,16
0,8489
92-93
1,38
0,50-3,79
0,5286
93-94
l,3O
0,45-3,76
0,6301
94-95
4,40
1,80-10,72
0,00 Il
95-96
1,39
0,50-3,82
0,5283
Transmissiona
P·falciparum
2,53
1,37-4,67
0,0029
aLogarithme du nombre de piqGres d'anophèles infectés par P.faLciparum, réf.=Référence, vs=Versus

93
Tableau 24. Estimation des risques relatifs (RR) avec intervalle de c
cr _ce :-
95% (IC95%) des paramètres entomologiques, Dielmo, juin 1990-
RR
IC95%
P
ensité agressivea
Tous vecteurs MO
1,0000
0,9996-1,0004
0,9862
Tous vecteurs MP
1,0002
0,9998-1,0006
0,2673
Tous vecteurs 2MP
1,0001
0,9999-1,0003
0,3765
Tous vecteurs 4MP
1,0000
0,9999-1,0002
0,8765
An. gambiae ss MO
0,99%
0,9973-1,0020
0,7641
An. gambiae ss MP
1,0021
1,0006-1,0036
0,0069
An. gambiae ss 2MP
1,0011
1,0001-1,0021
0,0236
An. gambiae ss 4MP
1,0004
0,9997-1,0011
0,2237
An. gambiae sI MO
1,0000
0,9995-1,0004
0,8401
An. gambiae sI MP
1,0000
0,9996-1,0005
0,8600
An. gambiae sI 2MP
1,0000
0,9998-1,0002
0,9327
An. gambiae sI 4MP
1,0000
0,9998-1,0001
0,8389
An. arabiensis MO
1,0001
0,99%-1,0006
0,6392
An. arabiensis MP
1,0001
0,9996-1,0007
0,5979
An. arabiensis 2MP
1,0002
0,9999-1,0005
0,1468
An. arabiensis 4MP
1,0001
0,9999-1,0003
0,1733
An. funestus MO
1,0002
0,9993-1,0011
0,6207
An. funestus MP
1,0009
1,0001-1,0016
0,0319
An. funestus 2MP
1,0005
1,0000-1,0009
0,0320
An. funestus 4MP
1,0001
0,9998-1,0004
0,4496
Transmissionb
P.jalciparum MO
1,0162
0,9966-1,0362
0,1065
P.falciparumMP
1,0302
1,0132-1,0476
<0,001
P.jalciparum2MP
1,0153
1,0047-1,0260
0,0046
P. falciparum 4MP
1,0063
0,9992- 1,0134
0,0810
P.malariae MO
0,7012
0,5198-0,9459
P. malariae MP
0,9240
0,7762-1,0999
0,3737
P.malariae2MP
1,0097
0,9332-1,0924
0,8106
P.malariae4MP
1,0101
0,9651-1,0572
0,6652
P. ovale MO
0,7823
0,5217-1,1730
0,23 9
P.ovaleMP
0,6676
0,4066-1,0962
J,1103
P.ovale2MP
0,9373
0,7747-1,1340
J, 0-3
P.ovale4MP
0,9752
0,8764-1,0351
0,"'115
ilj omb e de piqûres d'anophèles reçues par hOll me par mois (MO) ou mois précédent (Ml'), I.JNo., lrc de ; ûr~
d'anoph Ics infectés par homme par mois (MO) ou mois précédent (MP).

94
!5 Discussion
5.1 Etude des parasitémies asymptomatiques Guin-septembre 199 )
5.1.1 Prévalences
L'étude de la dynamique des infections palustres réalisée dans la population de Dielmo
lors de l'étude initiale de quatre mois a montré une incidence élevée de P. ovale dans toutes les
classes d'âge. La prévalence moyenne a été de 11% et 2% respectivement chez les enfants et les
adultes. Au Sénégal, la prévalence de cette espèce est généralement beaucoup plus faible dans
les régions de transmission saisonnière courte du nord et centre du pays mais des prévalences
similaires sont habituelles dans les régions fortement endémiques du sud-est du pays (TRAPE
etai., données non publiées). Une étude effectuée chez des enfants asymptomatiques dans une
zone d'endémie comparable en Ouganda a révélé une prévalence de 18% (ONORl, 1967). Ces
observations montrent que P. ovale est très répandu en Afrique tropicale.
5.1.2 Prévalences cumulées
Lors de la période initiale de quatre mois, 49% des enfants et 32% des adultes ont
présenté au moins une infection à P. ovale. Les enfants âgés entre 5 et 9 ans ont montré une
forte susceptibilité vis à vis des infections à P. ovale (prévalence cumulée=62,5%). En
revanche, chez les plus jeunes (personnes âgées entre 0 et 4 ans), la prévalence cumulée était
relativement faible (32,6%). Al' exception des nourrissons (8) pour lesquels toutes les gouttes
épaisses étaient négatives, la prévalence cumulée était de 39,4% dans le même groupe d'âge. Il
est intéressant de noter que la prévalence moyenne cumulée a été de 40,3%. Ces résultats
suggèrent qu'une immunité antiparasitaire contre P. ovale n'est pas précocement acquise en
zone holoendémique et ne l'est jamais définitivement.
5.1.3 Densités parasitaires
Les densités parasitaires étaient habituellement inférieures à 50 parasites par [-lI de sang
dans toutes les classes d'âge et seul un examen microscopique minutieux a permis de les mettre
en évidence. Cela suggère que l'infection réelle de P. ovale pourrait avoir été sous-estimée dans
beaucoup de populations d'Afrique tropicale (BRUCE-CHWATT, 1%3; COLLINS et al.,
1988; SNOUNOU et al., 1993b). L'utilisation d'une méthode de biologie moléculaire faisant
ap "1 à la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) a permis de rechercher les Plasmodium
avec un seuil de détection 100 à 1000 fois supérieur à celui de la go tte épaisse (St,TOŒ'JOU et
al., 1993b; BOTIIUS etai., 1996b). Cette méthode a montré à Dielmo que deux personnes sur

95
trois dont les gouttes épaisses étaient négatives par la lecture au microscope étaient en réalité
porteuses de P.falciparum (BOTTIUS et al., 1996b). Par conséquent, avec cette nouvelle
approche épidémiologique, la répartition exacte et la fréquenœ réelle de P. ovale pourraient être
établies (SNOUNOU et al., 1993b). Par ailleurs, il ne devrait plus être confondue à P. vivaxdu
fait de leurs similitudes morphologiques (ANDRYSIAK et al., 1986; TAHAR & BASCO,
1997).
La baisse des charges parasitaires moyennes de P. falciparum en fonction de l'âge, tout
en facilitant la mise en évidence des faibles densités habituelles de P. ovale, expliquerait en
partie cette recrudescence de la réceptivité à P. ovale chez les vieilles personnes. En effet, les
parasitémies de P.falciparum avaient baissé de façon significative à partir de 20 ans dans la
population de Dielmo (TRAPE etal., 1994).
5.1.4 Taux d'incidence et de guérison parasitologiques
Les taux d'incidence et de guérison parasitologiques peuvent être simultanément
obtenus à l'aide de modèles mathématiques (BEKESSY et al., 1976). Pour P. ovale, ce modèle
n'a été utilisé que dans le cadre du projet Garki (MOLINEAUX & GRAMICCIA, 1980). Les
valeurs obtenues au cours de notre étude ont été obtenues à partir d'un calcul direct de la durée
des épisodes de parasitémies patentes.
Les taux de guérison parasitologique observés au cours du projet Garki ont été
sensiblement inférieurs à ceux observés à Dielmo au niveau de tous les groupes d'âge. Par
conséquent les valeurs de la durée des infections que nous avons obtenues étaient plus courtes.
Au cours de notre étude, la durée moyenne des infections a varié de Il,4 jours chez les enfants
de moins de cinq ans à 4,2 jours chez les adultes âgés de 40 et 59 ans. Une faible durée des
infections avait déjà été observée en Mrique Centrale (TRAPE, 1993). Nous avons observé une
durée minimum était de 3 jours et maximum de 115 jours. La durée maximum a été observée
chez un sujet de sept ans avec une parasitémie qui a varié entre 2 et 25 trophozoïtes de P. ovale
par f.!l (moyenne géométrique = 7). Plusieurs auteurs ont rapporté des épisodes de parasitémies
patentes qui ont duré plusieurs mois (maximum= 132 jours) (JAMES et al., 1949; JEFFERY et
al., 1954; 1955; LACAN, 1%3; GARNHAM, 1966).
Les taux d'incidence parasitologique observés à Garki ont été aussi sensiblement
inférieurs à ceux observés à Dielmo. Les durées moyennes entre les épisodes de parasitémies
patentes ont montré de grandes discordances par rapport aux valeurs que nous avons obtenues.
Au cours de notre étude, la durée moyenne entre les épisodes de parasitémies patentes a varié de
44 jours chez les enfants de moins de 5 et 9 ans à 425 jours chez les adultes âgés de 20 et 39
ans. L'augmentation de ce délai avec l'âge corrobore avec la rareté des infections observée <:hez
les adultes chez qui les infections atteignent rarement un niveau de densités parasitaires
détectables par la lecture au microscope.

%
La durée moyenne des infections était rarement supérieure à l'intervalle de temps entre le
début d'un épisode de parasitémie patente et la date d'apparition des gamétocytes. De plus, la
durée moyenne des épisodes gamétocytiques (4,7 jours) était relativement courte. Ceci pourrait
expliquer la faible prévalence des gamétocytes de P. ovale observée au cours de notre étude. La
rareté des gamétocytes contribue à une limitation de la transmission de cette espèce.
5.1.5
Implications
des
taux
d'incidence
et
de
guérison
parasitologiques
Pour cause d'une sensibilité des examens parasitologiques probablement insuffisante,
nous n'avons pas considéré comme infections distinctes deux épisodes parasitémiques séparés
par une ou deux gouttes épaisses bi-hebdomadaires négatives. Une goutte épaisse négative n'a
qu'une signification limitée dans une zone de transmission intense et pérenne car dans la plupart
des cas elle traduit simplement l'existence d'une parasitémie inférieure au seuil de détection
d'un examen microscopique standard (TRAPE, 1985). En raison de la faiblesse de l'effectif des
infections pour lesquelles une ou plusieurs gouttes épaisses étaient négatives, il est peu
probable qu'un biais provoque un effet significatif sur la durée des infections. Par conséquent,
un nombre également peu significatif de réinfections pourraient être confondues avec les
infections précédentes. Ceci a des implications importantes pour l'estimation des taux
d'incidence et de guérison parasitologique à partir des modèles mathématiques qui utilisent les
taux de transition entre deux enquêtes successives (BEKESSY et al., 1976). Toutefois, le
modèle n'a été utilisé pour P. ovale que dans le projet Garki où l'intervalle de temps entre les
prélèvements était de 10 semaines (MOLINEAUX & GRAMlCCIA, 1980). Ces observations
montrent que seulement des enquêtes répétées à intervalle rapproché, quelques jours seulement,
sont adaptées à l'estimation des taux d'incidence et de guérison parasitologique de P. ovale en
zone d'endémie.
5.1.6 Associations entre espèces (juin 1990-mai 1996)
5.1.6.1 Taux de positivité
La proportion d'infections mixtes dans les gouttes épaisses effectuées lors d'épisodes
cliniques du 1er juin 1990 au 31 mai 1996 a été de 17% tandis que la prévalence des infections
mixtes dans la même population d'étude a été estimée à 22,2% lors de l'étude initiale de 4 mois
(TRAPE et ai., 1994). Toutefois, une prévalence d'infections mixtes plus faible (17%) a été
rapportée chez des enfants asymptomatiques dans une zone rurale d'endémicité comparable
(BINKA, et ai., 1994). Lors de cette étude, P.falciparum, P. malariae et P..ovale ont été
observés avec 71%, 16,9% et 7,9% respectivement contre 72%,21,1% et 6% à Dielmo
(TRAPE et ai., 1994). En effet, P.malariae est quasi-permanent dans les infections mixtes et sa

97
prévalence influence significativement la fréquence des infections mixtes (MOLINEAUX et al. ,
1980). Nos résultats ont montré que plus de la moitié des infections à P. malariae (79,5%)
étaient identifiées en présence de deux ou plusieurs espèces. Cette forte affinité de P. malariae
vis à vis des autres espèces plasmodiales en particuliers avec P.falciparum pourrait expliquer
la rareté des accès palustres attribuables à cette espèce. En effet, la prévalence de P. malariae
était de 3,5 fois supérieure à celle de P. ovale lors de l'étude de la dynamique des infections
palustres (TRAPE et al., 1994). Cependant, aucun accès palustre n'était attribuable à P.
malariae tandis que la responsabilité de P. ovale a été identifiée dans la survenue de symptômes
lors de trois infections (TRAPE etal., 1994; FAYE etai., 1998).
P. ovale a été identifié en présence d'autres espèces dans 51,5% des gouttes épaisses
positives à P. ovale. La prédominance des associations d'espèces dans les infections à P. ovale
semble être de règle (LOWENfHAL, 1998). D'autres études sur P. ovale effectuées chez des
enfants asymptomatiques dans plusieurs pays d'Mrique de l'ouest dont le Sénégal (LACAN,
1963) etd'Mrique équatoriale (LACAN & PEEL, 1958) avaient montré des taux d'association
de 73% et 84% respectivement. Ces observations indiquent que les infections isolées à P.
ovale sont généralement associées à des niveaux de densité parasitaire élevés.
L'identification par PCR des espèces plasmodiales au cours des infections
asymptomatiques indiquerait un taux d'infections mixtes plus important (SNOUNOU et al.,
1993a). En effet, sur un total de 25 associations d'espèces identifiées par PCR, 24 étaient
identifiées comme infections isolées ou faux négatifs par la lecture au microscopique
(SNOUNOU et al., 1993a). Il n'a pas été observé un effet de l'âge dans la prévalence des co-
infections au cours de notre étude. En revanche, le taux d'infections mixtes a augmenté avec
l'âge dans le projet Garki (MOLINEAUX etai., 1980).
5.1.6.2 Dynamiques parasitaires
Nous avons comparé les parasitémies de chaque espèce plasmodiale lorsqu'elle est seule
et en cas d'association d'espèces. La parasitémie moyenne de P.falciparum a montré une
différence significative entre les infections isolées et en cas d'association avec P. malariae.
L'analyse des parasitémies moyennes de P. malariae a également montré une différence
significative entre les infections isolées et en cas d'association avec P.falciparum. Ces résultats
suggèrent un effet de compétition entre P.falciparum et P. malariae. En effet, une étude menée
dans une zone d'endémie a montré que des expositions antérieures aux infections à P. malariae
diminuaient le risque d'accès palustre à P.falciparum (BLACK et al., 1994). En Gambie, une
augmentation de l'incidence clinique des infections palustres à P. malariae a été observée lors
d'un essai de terrain du vaccin anti-P.falciparum SPf66 (D'ALESSANDRO et al., 1995).
SULZER et al. (1975) ont observé une prédominance de P. malariae dans une petite
communauté vivant en Amazonie où P.falciparum est occasionnellement observé.

98
Les parasitémies moyennes de P. ovale seul étaient significativement plus élevées qu'en
cas d'association avec P.falciparum. Ceci indique un effet suppressif des infections à P.
falciparum vis-à-vis de P. ovale.
5.2 Etude clinique
5.2.1 Diagnostic d'un accès palustre à P. ovale
Dans les zones d'endémie, l'association fortuite de Plasmodium à des pathologies
fébriles autres que le paludisme, a constitué pendant longtemps, une contrainte majeure à la
détermination précise de l'incidence des accès palustres (TRAPE et al., 1985; ROOTH &
BJORKMAN, 1992; ANGUS et al., 19%; LUXEMBURGER et al., 1998). L'analyse des
densités parasitaires observées en l'absence de symptômes lors des prélèvements bi-
hebdomadaires et leur comparaison avec les densités parasitaires mesurées lors de 4549
syndromes fébriles survenus pendant les six années d'étude dans la population de Dielmo a
pennis d'établir l'existence d'une relation entre le niveau de la densité parasitaire de P. ovale et
le risque de survenue de fièvre, ainsi que d'établir comme critère de diagnostic des accès
palustres à P. ovale, l'existence surla goutte épaisse d'un rapport du nombre de parasites sur le
nombre de leucocytes supérieur à 0,1. Une description du critère diagnostic des accès palustres
à P.falciparum dans la population de Dielmo a été rapportée au cours d'une étude antérieure
(ROGIER et al., 19%). Toutefois, le plus faible niveau de densité parasitaire de P.falciparum
associé à la survenue d'un syndrome fébrile était de 5 fois supérieur à celui de P. ovale.
La survenue de fièvre est fonction de la quantité de cytokines (TNF, tumor necrosis
factor) produits par les macrophages dont la fréquence des stimulations dépend du niveau de la
densité parasitaire (BATE et al., 1992; KARUNAWEERA et al., 1992). La survenue du
syndrome fébrile a lieu dans un délai de 30 à 45 mn après la libération de TNFa
(KARUNAWEERA etai., 1992). Il a été montré que la stimulation des molécules parasitaires
capables de stimuler la production de TNF par les macrophages était significativement plus
importante au cours des infections à P. vivax par rapport aux infections à P. falciparum
(KARUNAWEERA et al., 1992). Par conséquent, le niveau de densité parasitaire de P.
falciparum en relation avec la survenue de fièvre était toujours supérieur ou équivalent à celui de
P. vivax (MAITLAND et al., 19%). Ces observations suggèrent que les schizontes de P. ovale
produiraient plus de TNF que les schizontes de P.falciparum.
5.2.2 Poids de la morbidité Guin 1990-mai 1996)
Nous avons mesuré pour la première fois le poids de la morbidité de P. ovale au niveau
d'une population rurale. Plusieurs études réalisées dans des zones d'endémie comparable
n'avaient pas établi la responsabilté de P. ovale dans la pathologie palustre (ONORI, 1967;

99
TRAPE et al., 1985; BINKA et al., 1994; SNOUNOU et al., 1998). Cette différence est due à
notre recherche active et quotidienne des cas. Les accès palustres à P. ovale ont été observés
dans toutes les classes d'âge. La densité d'incidence a augmenté jusqu'à l'âge de 4 ans puis a
rapidement diminué avant de se maintenir à un taux très faible après 9 ans chez les résidents
permanents. Ceci indique l'acquisition rapide d'une immunité clinique spécifique et explique la
rareté des acccès palustres à P. ovale en zone d'endémie surtout chez les adultes. En effet, la
prévalence moyenne cumulée des adultes âgés de 40 ans et plus a été de 32%. Cependant, trois
accès palustres à P. ovale ont été observés chez les résidents permanents âgés de 40 ans et plus.
Par ailleurs, les nouveaux accès, survenus après un premier épisode clinique, n'ont pas été
observés chez les résidents permanents âgés de 40 ans et plus. Ceci est très évocateur d'un
nombre limité d'accès palustres à P. ovale au cours de la vie chez les habitants de Dielmo. Cette
rareté de nouveaux accès palustres à P. ovale est contraire à ce qui était classiquement admis.
On peut penser que les cas observés entre 1 et Il mois pourraient être considérés comme des
rechutes. En revanche, ceux observés entre 19 et 25 mois pourraient être considérées comme
des réinfections. Le recours au typage des Plasmodium qui n'est pas encore développé pour P.
ovale permettra de confirmer ou réfuter une rechute ou réinfection à P. ovale.
L'incidence des accès palustres à P. ovale observée chez les personnes âgées de 10 et
14 ans était significativement supérieure chez les résidents non permanents par rapport aux
résidents permanents. Par ailleurs, de nouveaux accès palustres à P. ovale ont été observés
dans tous les groupes d'âge chez les résidents non permanents. Ceci indique un retard dans
l'acquisition de l'immunité clinique chez les résidents non permanents. Ces observations
indiquent que l'exposition antérieure et la fréquence des infections parasitaires jouent un rôle
majeur dans la cinétique d'acquisition d'une immunité spécifique. En effet, une étude par PCR
effectuée chez des sujets non-immuns fébriles ayant séjourné en République de Sao Tomé et
Principe a montré un taux de positivité de 23,3% (10/43) de P. ovale et/ou P. falciparum, P.
maJariae, P. vivax (SNOUNOU et al., 1998). P. ovale a été observé seul une seule fois. En
revanche, 204 prélèvements réalisés chez des résidents permanents fébriles n'avaient pas
montré la présence de P. ovale.
Les variations mensuelles et annuelles de l'incidence des accès palustres à P. ovale ont
été très fortes. En fonction de la saison, la densité d'incidence a augmenté significativement
pendant la saison des pluies. En fonction de l'année, la densité d'incidence observée au cours
de la cinquième année Guin 1994-mai 1995) a été sensiblement plus élevée.
5.3 Etude entomologique
Sur les vingt espèces d'anophèles dont la présence est connue au Sénégal (DIAGNE et
al., 1994), seuls An. arabiensis et An. funestus ont été trouvées infectées par P. ovale.
Toutefois, P. ovale a été observé chez 9 membres de An. gambiae sl qui n'ont pas été
identifiés. Il est intéressant de noter que les plus fortes prévalences de P. ovale ont été

100
rapportées dans des zones de forêt où An. gambiae prédomine (ONORI, 1967; LYSENKO &
BELAJAEV, 1969). Ces trois espèces constituent les principaux vecteurs du paludisme en
Mrique tropicale. Les faibles prévalences de P. ovale rapportées dans le sud-est asiatique
s'explique par l'absence de ces trois vecteurs dans cette zone. La transmission a été assurée
sans interruption pendant toute la période d'étude avec une alternance entre An. gambiae sI et
An. funestus respectivement pendant la saison pluvieuse et la saison sèche.
Le taux d'infection à P. ovale observé chez An. funestus n'était pas significativement
supérieur à An. arabiensis. Cependant, il a été noté à Dielmo un comportement trophique très
spécifique de An. funestus chez l'homme (taux d'anthropophilie =90,22%) et une meilleure
longévité par rapport aux autres vecteurs présents à Dielmo (DIA, 1999). Ceci indique que An.
funestus pourrait être le vecteur préférentiel de P. ovale et P. malariae qui ont une durée
sporogonique plus longue que P.fa1ciparum. Le taux d'anthropophilie de An. gambiae et An.
arabiensis est identique à Dielmo (DIATIA et al., 1998). Cependant, il existe une différence de
longévité entre ces deux vecteurs au profit de An. gambiae. Nous avons observé une très forte
différence entre la méthode par typage par lA qui permet une caractérisation morphologique des
sporozoïtes et la méthode ELISA dans l'identification de P. ovale chez le vecteur. Ceci pose le
problème dans la validation des taux d'infections obtenues entre avril 1992 et mai 1996.
5.4 Analyse épidémiologique
5.4.1 Paramètres génétiques (AS)
Le traitdrépanocytaire a multiplié le risque d'accès palustre àP. ovale par 2 tandis qu'il
diminuait le risque de développer un accès palustre à P. falciparum de 0,6 dans la même
population d'étude (ROGIER, 1998). Ces observations suggèrent un effet croisé entre les
mécanismes immunitaires de ces deux espèces plasmodiales. Une meilleure connaissance des
mécanismes immunitaires sous-tendant la protection conférée par le trait drépanocytaire contre
les accès palustres à P. falciparum pourrait contribuer à une meilleure compréhension des
mécanismes croisés entre P.fa1ciparum et P. ovale. Cependant, les auteurs ne s'accordent pas
sur les mécanismes immunologiques sous-tendant l'effet protecteur conféré par le trait
drépanocytaire contre les infections palustres à P.fa1ciparum (LUZZATO et al., 1970; ROTH et
al., 1978; CORNILLE-BROGGER et al., 1979).
5.4.2 An. gambiae et An. funestus
Nous avons observé une corrélation positive entre la densité agressive de An. gambiae,
An. funestus et l'incidence des accès palustres à P. ovale. An. funestus a été toujours plus
abondant que An. gambiae pendant la saison sèche tandis que l'inverse était observé pendant la
saison pluvieuse. En fonction de la saison, le risque d'accès palustre à P. ovale a été diminué de

101
moitié pendant la saison des pluies. 11 est également intéressant de noter que la densité agressive
de An. funestus était significativement plus faible pendant la première année d'étude (juin 1990-
mai 1996) par rapport à la cinquième année d'étude (juin 1994-mai 1995) où le risque d'accès
palustre à P. ovale était 4 fois supérieur. On peut penser que An. funestus est le vecteur le plus
apte dans la transmission de P. ovale.
Nous avons également observé une corrélation positive entre le nombre de piqûres
d'anophèles infectés par P.falciparum et le risque d'accès palustre à P. ovale. En revanche, une
corrélation négative a été observée entre le nombre de piqûres d'anophèles infectés par P.
malariaeet le risque d'accès palustre à P. ovale. Le taux d'inoculation entomologique de P.
ovale n'a pas été corrélé au risque d'accès palustre de cette espèce, ceci peut-être en raison
d'une mauvaise sensibilité de la méthode ELISA utilisée.

lO2
16 Conclusion
Les résultats de six années d'étude du paludisme à P. ovale chez les 300 habitants du
village de Dielmo, ont été rapportés dans ce travail. Dans le passé, les études longitudinales
étaient rares et concernaient rarement la population générale. Un suivi continu des principaux
paramètres entomologiques, parasitologiques et cliniques de l'endémie palustre nous a permis
d'apporter une contribution majeure dans l'épidémiologie du paludisme à P. ovale en Afrique.
Il s'agissait d'une espèce plasmodiale peu étudié jusqu'à présent.
L'étude bi-hebdomadaire de la dynamique des infections palustres à P. ovale a montré
une incidence de l'infection beaucoup plus importante que ne le suggèrent les données de la
littérature.
Sur le plan clinique, c'est la première fois qu'était mesurée, au niveau d'une population
rurale, l'incidence de la maladie et analysé ses déterminants épidémiologiques. Les résultats les
plus importants ont été l'établissement de critères parasitologiques pour le diagnostic différentiel
de la maladie, la mise en évidence d'une acquisition rapide d'une immunité clinique spécifique
par les personnes infectées, et le rôle protecteur des co-infections par P.Jalciparum.

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