UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE, DE
*****
PHARMACIE I;T D'ODONTO-STOMATOLOGIE
*****
*
ANNEE 2005
100
LES HEMORAGIES DU TROISIEME
TRIMESTRE DE LA GROSSESSE ET
DU TRAVAIL AU C.H.U A LE DANTEC
THE5E
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
(DIPLÔME D'ETAT)
PRÉSENTÉE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
Le 24 Décembre 2b .-
Par
1
Baba Dior DIOP
Né le 05 Juin 1974 à Ndothie (SENEGAL)
JURY
PRÉSIDENT:
M.
Mamadou
BA
: Professeur
MEMBRES:
M.
Ousmane
NDIAYE
: Maître de Conférences Agrégé
M.
Djibril
DIALLO
:Maître de Conférences Agrégé
M.
Anta TALL
DIA
: Maître de Conférences Agrégé
DIRECTEUR DE THÈSE:
M.
Djibril
DIALLO
:Maître de Conférences Agrégé

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D'ODONTO - STOMATOLOGIE
DECANAT & DIRECTION
DOYEN
M. DOUDOU THIAM
PREMIER ASSESSEUR
M. CHEIKH S. B. BOYE
DEUXIEME ASSESSEUR
M. MALICK SEMBENE
CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS
M. AMADOU TIDIANE LY
Dakar, le 28 novembre 2005

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2004-2005
1. MEDECINE
PROFESSEURS TITULAIRES
M.
José Marie
AFOUTOU
Histologie-Embryologie
M.
Mamadou
BA
Pédiatrie
M.
Mamadou
BA
Urologie
M.
Serigne Abdou
BA
Cardiologie
M.
Seydou Boubakar
BADIANE
Neurochirurgie
M
Fallou
CISSE
Physiologie
M.
Moussa Fafa
CISSE
Bactériologie-Virologie
M.
Abdarahmane
DIA
Anatomie-Chirurgie Générale
M.
Baye Assane
DIAGNE
Urologie
M.
Lamine
DIAKHATE
Hématologie
M.
Amadou Gallo
DIOP
Neurologie
M.
Bernard Marcel
DIOP
Maladies Infectieuses
*M
EL Hadj Malick
DIOP
O-R-L
Mme Thérèse MORElRA
DIOP
Médecine Interne
M.
Boucar
DIOUF
Néphrologie
M.
Raymond
DIOUF
O.R.L
M.
Souvasin
DIOUF
Orthopéd ie-Traumato logie
M.
Babacar
FALL
Chirurgie Générale
Mme
Sylvie
SECK
GASSAMA
Biophysique
M.
Oumar
GAYE
Parasitologie
M.
Lamine
GUEYE
Physiologie
M.
Momar
GUEYE
Psychiatrie
*M.
Serigne Maguèye
GUEYE
Urologie
M.
Abdoul Almamy
HANE
Pneumophtisiologie
*M.
Mamadou Mourtalla
KA
Médecine Interne
M.
Abdoul
KANE
Cardiologie
M.
Nicolas
KUAKUVI
Pédiatrie
M.
Victorino
MENDES
Anatomie Pathologique
M.
Jean Charles
MOREAU
Gynécologie-Obstétrique
M.
Bassirou
NDIAYE
Dermatologie
M.
Ibrahima Pierre
NDIAYE
Neurologie
*M.
Madoune Robert
NDIAYE
Ophtalmologie
M.
Mouhamadou
NDIAYE
Chirurgie Thoracique&cardio-vasculaire
M.
Mouhamadou Mansour
NDIAYE
Neurologie
Mme
Mbayang
NIANG
NDIAYE
Physiologie
M.
Papa Amadou
NDIAYE
Ophtalmologie
*M.
Mamadou
NDOYE
Chirurgie Infantile

*M. Youssoupha
SAKHO
Neurochirurgie
Mme Bineta
KA
SALL
Anesthésie-Réanimation
M.
Mohamadou Guélaye
SALL
Pédiatrie
M.
Niama
DIOP
SALL
Biochimie Médicale
M.
Abibou
SAMB
Bactériologie-virologie
M.
Mamadou
SARR
Pédiatrie
§Mme Awa Marie
COLL
SECK
Maladies Infectieuses
M.
Cheickna
SYLLA
Urologie
M.
Seydina Issa Laye
SEYE
Orthopédie-Traumatologie
M. Abdourahmane
SOW
Maladies Infectieuses
M. Housseyn Dembel
SOW
Pédiatrie
M. Mamadou Lamine
SOW
Médecine Légale
M. Moussa Lamine
SOW
Anatomie-Chirurgie Générale
*M
Pape Salif
SOW
Maladies Infectieuses
M. Doudou
THIAM
Hématologie
*M. Cheikh Tidiane
TOURE
Chirurgie Générale
M.
Meïssa
TOURE
Biochimie Médicale
M. Papa
TOURE
Cancérologie
M. Alassane
WADE
Ophtalmologie.
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M.
Moussa
BADIANE
Radiologie
M.
Mohamed Diawo
BAH
Gynécologie-Obstétrique
M.
Boubacar
CAMARA
Pédiatrie
M.
Cheikh Ahmed Tidiane
CISSE
Gynécologie-Obstétrique
M.
Jean Marie
DANGOU
Anatomie et Cytologie Patholog.
Mme Anta
TAL
DIA
Médecine Préventive
*M
Ibrahima
DIAGNE
Pédiatrie
*M.
Massar
DIAGNE
Neurologie
M.
Djibril
DIALLO
Gynécologie-Obstétrique
*+M.
Issakha
DIALLO
Santé Publique
*M.
Marne Thierno
DIENG
Dermatologie
M.
Yémou
DIENG
Parasitologie
M.
El Hadj Ibrahima
DIOP
Orthopéd ie-Traumatologie
M.
Ibrahima Bara
DIOP
Cardiologie
M.
Mamadou
DIOP
Anatomie
M.
Saïd Norou
DIOP
Médecine Interne

M.
Alassane
DIOUF
Gynécologie-Obstétrique
Mme. Elisabeth
DIOUF
Anesthésiologie-Réanimation
M.
Mamadou Lamine
DIOUF
Hépatologie 1 Gastro-Entérologie
M.
Saliou
DIOUF
Pédiatrie
M.
Ibrahima
FALL
Chirurgie Pédiatrique
§ Mme. Marne Awa
FAYE
Maladies Infectieuses
M.
Oumar
FAYE
Parasitologie
Mme Gisèle
WOTO
GAYE
Anatomie Pathologique
M.
Assane
KANE
Dermatologie
*M.
Mouhamadou
MBENGUE
Hépathologie 1 Gastro-Entérologie
*M.
Claude
MOREIRA
Pédiatrie
M.
Abdoulaye
NDIAYE
Anatomie-Orthopédie-Traumato
M.
Issa
NDIAYE
O.R.L
M.
Ousmane
NDIAYE
Pédiatrie
M.
Alain Khassim
NDOYE
Urologie
M.
Abdou
NIANG
CM 1Néphrologie
M.
El Hadji
NIANG
Radiologie
M.
Abdoulaye
SAMB
Physiologie
M.
Moustapha
SARR
Cardiologie
M.
EL Hassane
SIDIBE
Endocrinologie-Métabolisme
Nutrition-Diabétologie
*M.
Masserigne
SOUMARE
Maladies Infectieuses
M.
Ahmad Iyane
SOW
Bactériologie-Virologie
Mme.Haby
SIGNATE
SY
Pédiatrie
M.
Mouhamadou Habib
SY
Orthopédie-Traumatologie
M.
Omar
SYLLA
Psychiatrie
M.
Alé
THIAM
Neurologie
MAITRES-ASSISTANTS
Mme Aïssata
LY
BA
Radiologie
M.
EL Hadj Amadou
BA
Ophtalmologie
Mme Mariama
GUEYE
BA
Gynécologie-Obstétrique
M.
Momar Codé
BA
Neurochirurgie
Mme Ndèye Méry
DIA
BADIANE
Maladies Infectieuses
M.
Mamadou Diarrah
BEYE
Anesthésie-Réanimation
M.
El Hadj Souleymane
CAMARA
Orthopéd ie-Traumatologie
Mme. Mariama Safiétou
KA
CISSE
Médecine Interne
M.
André Vauvert
DANSOKHO
Orthopédie-Traumatologie
M.
Ahmadou
DEM
Cancérologie
M.
Bay Karim
DIALLO
O.R.L
M.
Saïdou
DIALLO
Rhumatologie
M.
Maboury
DIAO
Cardiologie
M.
Alassane
DIATTA
Biochimie Médicale
M.
Madieng
DIENG
Chirurgie Générale
M.
Saliou
DIOP
Hématologie

Mme. Sokhna
BA
DIOP
Radiologie
Mme
Fatou
SENE
DIOUF
Neurologie
Mme Awa Oumar
TOURE
FALL
Hématologie
Mme Marne Coumba GA YE
FALL
Médecine Légale
M.
Pape Ahmed
FALL
Urologie
M.
Oumar
FAYE
Histologie-Embryologie
M.
EL Hadj Fary
KA
Clinique Médicale/Néphrologie
M.
Oumar
KANE
Anesthésie-Réan imation
*M.
Abdoul Aziz
KASSE
Cancérologie
M.
Abdoulaye
LEYE
Clinique Médicale / Médecine
Interne
+ M.
Ismaïla
.
MBAYE
Médecine du Travail
Mme Ndèye Maïmouna NDOUR
MBAYE
Médecine Interne
M.
Mamadou
MBODJ
Biophysique
+ M.
Philipe Marc
MOREIRA
Gynécologie
*M.
Papa
NDIAYE
Médecine Préventive
*M.
Cheikh Tidiane
NDOUR
Maladies Infectieuses
M.
Jean Marc
Ndiaga
NDOYE
Anatomie
Mme Marie
DIOP
NDOYE
Anesthésie-Réanimation
M.
Ndaraw
NDOYE
Neurochirurgie
M.
Oumar
NDOYE
Biophysique
M.
Gabriel
NGOM
Chirurgie Générale
Mme
Suzanne Oumou
NIANG
Dermatologie
M.
Abdoulaye
POUYE
CM / Médecine Interne
Mme Paule Aida
NDOYE
ROTH
Ophtalmologie
Mme
Anne Aurore
SANKALE
Chirurgie Générale
Mme Anna
SARR
Médecine Interne
M.
Doudou
SARR
Psychiatrie
M.
Ndéné Gaston
SARR
Biochimie Médicale
M.
Amadou Makhtar
SECK
Psychiatrie
M.
Gora
SECK
Physiologie
M.
Moussa
SEYDI
Maladies Infectieuses
Mme Hassanatou
TOURE
SOW
Biophysique
Mme
Aida
SYLLA
Psychiatrie
M.
Abdourahmane
TALL
O.R.L
M.
Mamadou Habib
THIAM
Psychiatrie
M.
Silly
TOURE
Stomatologie
Mme
Aïssatou Magatte
WANE
Ophtalmologie
M.
Issa
WONE
Médecine Préventive
ASSISTANTS
M.
Abdoulaye
BA
Physiologie
Mme Maty Diagne
CAMARA
Institut de Santé &
Développement
M.
Boubacar Samba
DANKOKO
Médecine Préventive

M.
Abdoulaye Séga
DIALLO
Histologie-Embryologie
Mme Fatou Diallo
AGNE
Biochimie Médicale
M.
Dialo
DIOP
Bactériologie-Virologie
M.
Babacar
FAYE
Parasitologie
M.
Abdou Salam
GUEYE
Médecine Préventive
M.
Assane
NDIAYE
Anatomie
M.
Jean Louis Abdourahim
NDIAYE
Parasitologie
M.
Mor
NDIAYE
Médecine du Travail
*M.
Ibrahima
SECK
Médecine Préventive
M.
Kamadore
TOURE
Médecine Préventive
CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS
DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX
M.
Idrissa
BA
Pédopsychiatrie
M.
Amadou Gabriel
CISS
Chirurgie Thoracique &
Cardio. Vase.
Mme
Marne Salimata DIENE
COLY
Neurochirurgie
M.
Mamadou
COUME
Médecine Interne
M.
Abdoulaye
DANFA
Psychiatrie
M.
Daouda
DIA
Médecine Interne 1
Melle Yacine
DIA
Pneumophtisiologie
Mme Ndèye Ramatoulaye
DIAGNE
Pédiatrie
M.
Oumar
DIARRA
Chirurgie Générale
M.
Ansoumana
DIATTA
Pneumophtisiologie
* M.
Babacar
DIAO
Urologie
* M.
Mamadou Moustapha
DIENG
Cancérologie
M.
Papa Adama
DIENG
Chirurgie Thoracique &
Cardio. Vase.
M.
Charles Bertin
DIEME
Orthopédie-traumatologie
Mme Marie Edouard Faye
DIEME
Gynécologie Obstétrique
M.
Pape Saloum
DIOP
Chirurgie Générale
M.
Rudolph
DIOP
Stomatologie
M.
Sylvie Audrey G.
DIOP
Maladies infectieuses
M.
Amadou Lamine
FALL
Pédiatrie
M.
Lamine
FALL
Pédopschyatrie
M.
Pape Macoumba
GAYE
Cancéro-radiothérapie
*M.
Serigne Modou KANE
GUEYE
Gynécologie-Obstétrique
M.
Ousmane
KA
Chirurgie Générale
M.
Adama
KANE
Cardiologie
M.
Ibrahima
KONATE
Chirurgie Générale
Mme Fatimata
LY
Dermatologie
M.
Noël Magloire
MANGA
Maladies Infectieuses
Mme Aminata
DIACK
MBAYE
Pédiatrie
M.
Magatte
MBAYE
Gynécologie Obstétrique
M.
Amadou Koura
NDAO
Neurologie

M.
Malick
NDIAYE
O.R.L.
Mme
Marième
NDIAYE
Psychiatrie
M.
Moustapha
NDIAYE
Neurologie
M.
Lamine
NIANG
Urologie
Mme Marguerite Edith D.
QUENUM
Ophtalmologie
M.
André Daniel
SANE
Orthopédie-Traumatologie
M.
Jean Claude François
SANE
Orthopédie-Traumatologie
Mme Fatou Samba D. NDIAYE
SENE
Médecine Interne
M.
Alioune Badara
THIAM
Neurochirurgie
Mme
Nafissatou Oumar
TOURE
Pneumologie
ATTACHES-ASSISTANTS
Mme. Marième Hélène
DIAME
Physiologie
Mme
Marie Joseph
DIEME
Anatomie Pathologique
M.
Néloum
DJIMADOUM
Histologie-Embryologie
Mme
Roughyatou
KA
Bactériologie - Virologie
Mme
Fatou Bintou SAR
SARR
Physiologie
M.
Mohamed Naniboliot
SOUMAH
Médecine légale
+ disponibilité
* Associé
§ Détachement

Il.
PHARMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
M. Doudou
BA
Chimie Analytique et Toxicologie
M.
Emmanuel
BASSENE
Pharmacognosie et Botanique
M. Cheikh Saad Bouh
BOYE
Bactériologie-Virologie
*M.
Aynina
CISSE
Biochimie Pharmaceutique
Mme Aïssatou Gaye
DIALLO
Bactériologie-Virologie
+ M. Alioune
OlEYE
Immunologie
M. Pape Amadou
DIOP
Biochimie Pharmaceutique
M.
Amadou
DIOUF
Toxicologie
* M. Babacar
FAYE
Pharmacologie et Pharmacodynamie
M.
Issa
LO
Pharmacie Galénique
* M. Souleymane
MBOUP
Bactériologie-Virologie
* M.
Omar
NOIR
Parasitologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
M.
Mamadou
BADIANE
Chimie Thérapeutique
M.
Mounirou
CISS
Toxicologie
M.
Balla Moussa
DAFFE
Pharmacognosie
Mme Aminata SALL
DIALLO
Physiologie Pharmaceutique
M.
Mounibé
DIARRA
Physique Pharmaceutique
* M.
Amadou Moctar
OlEYE
Pharmacologie et Pharmacodynamie
M.
y érim Mbagnick
DIOP
Chimie Analytique
M.
Bara
NDlAYE
Chimie Analytique
Mme. Philomène LOPEZ SALL
Biochimie Pharmaceutique
M.
Oumar
THIOUNE
Pharmacie Galénique
MAITRES-ASSISTANTS
Melle Issa Bella
BAH
Parasitologie
M. Tandakha Ndiaye
OlEYE
Immunologie
M. Mamadou
FALL
Toxicologie
M. Modou
LO
Botanique
M.
Augustin
NDIAYE
Physique Pharmaceutique
Mme. Maguette D.SYLLA NIANG
Biochimie Pharmaceutique
Mme Rita B.
NONGONIERMA
Pharmacognosie
M.
Matar
SECK
Pharmacie Chimique et Chimie Orga.
M. Guata yoro
SY
Pharmacologie et Pharmacodynamie

ASSISTANTS
Mme
Rokhaya Ndiaye
DIALLO
Biochimie Moléculaire
M.
William
DIATTA
Botanique
Melle Thérèse
DIENG
Parasitologie
M.
Ahmédou Bamba K. FALL
Pharmacie Galénique
M.
Alioune Dior
FALL
Pharmacognosie
M.
Djibril
FALL
Pharmacie Chimique & Chimie Orga.
M.
Modou Oumy
KANE
Physiologie Pharmaceutique
M.
Pape Madieye
GUEYE
Biochimie Pharmaceutique
M.
Gora
MBAYE
Physique Pharmaceutique
Mme Aïssatou
GUEYE NDIA YE
Bactériologie-Virologie
M.
Daouda
NDIAYE
Parasitologie
*M.
Mamadou
NDIA YE
Pharmacologie et Pharmacodynamie
M.
Mamadou
SARR
Physiologie Pharmaceutique
M.
Awa NDIA YE
SY
Pharmacologie
M.
Alassane
WELE
Chimie Physique
ATTACHES
MmeOumou
BARRY KANE
Toxicologie
M.
Idrissa
NDOYE
Pharmacie Chimique et Chimie Organique
M.
Madiagne
SAKHO
Chimie Analytique
* Associé
+ Disponibilité

III. CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEUR TITULAIRE
§ Mme Ndioro
NDIAYE
Odontologie Préventive et Sociale
M.
Papa Demba
DIALLO
Parodontologie
MAITRES DE CONFERENCES AGREGES
*M.
Boubacar
DIALLO
Chirurgie Buccale
§ Mme Charlotte
FATY
NDIAYE
Chirurgie Buccale
M.
Malick
SEMBENE
Parodontologie
MAITRES ASSISTANTS
Mme Aïssatou
TAMBA
BA
Pédodontie-Prévention
Mme Khady
DIOP
BA
Orthopédie Dento-Faciale
M
Henri Michel
BENOIST
Parodontologie
M.
Daouda
CISSE
Odontologie Prév. et Sociale
*M.
Falou
DIAGNE
Orthopédie Dento-Faciale
Mme Adam Marie SECK
DIA LLO
Parodontologie
Mme Fatou
DIOP
Pédodontie-Prévention
M.
Malick
FAYE
Pédodontie
Melle Fatou
GAYE
Odontologie Cons. Endodontie
M.
Abdoul Wahab
KANE
Odontologie Cons. Endodontie
* M.
Pape Ibrahima
NGOM
Orthopédie Dento Faciale
*M.
Mohamed Talla
SECK
Prothèse Dentaire
Mme Soukèye
DIA
TINE
Chirurgie Buccale
M.
Babacar
TOURE
Odontologie Cons. Endodontie
M.
Abdoul Aziz
YAM
Pédodontie-Prévention
ASSISTANTS
M.
Abdou
BA
Chirurgie Buccale
*M. Khalifa
DIENG
Odontologie Légale
*M. Lambane
DIENG
Prothèse Dentaire
M.
Abdoulaye
DIOUF
Parodontologie
M.
Babacar
FAYE
Odontologie Cons. Endodontie
M.
Daouda
FAYE
Odontologie Prév. et Sociale

M.
Cheikh Mouhamadou M.
LO
Odontologie Prév. Sociale
*M.
Malick
MBAYE
Odontologie Cons. Endodontie
M.
El Hadj Babacar
MBODJ
Prothèse Dentaire
M.
Edmond
NABHANE
Prothèse Dentaire
M.
Cheikh
NDlAYE
Prothèse Dentaire
M.
Paul Débé
NIANG
Chirurgie Buccale
Mme Farimata youga DIENG
SARR
Matières Fondamentales
M.
Mouhamed
SARR
Odontologie Cons. Endodontie
M.
Saïd Nourou
TOURE
Prothèse Dentaire
ATTACHES
M.
Khaly
BANE
O.C.E.
Mme Bineta Cathérine GASSAMA
BARRY
Chirurgie Buccale
Mme Marne Coumba
GUEYE
Odontologie Pédiatrique
M.
Alpha
KOUNTA
Chirurgie Buccale
M.
Oumar Harouna
SALL
Matières Fondamentales
Melle Fatou
LEYE
O.C.E.
* Associé
§ Détachement


5li,LXJf
LX 'TOU'T PUISS.Jt:N'I' x'T
Jt SON P1{OP:J-(x'TX PSL.

In :M.émoriam, à :M.amadou :Faty S5\\.1{1{
A mon père 'EC :J{acfji Modi V10P et à ma mère Vior
:NI:A:NÇ]
Î10us n'avez ménagé aucun effort pour nous mettre sur Ce
droit chemin. Î1otre présence affectueuse, votre soutien et
vos prières nous ont permis âarriver à ce résuCtat.
Trouvez ici Ce témoin de ma reconnaissance et de ma
profondé gratituâe. Q.ue Ce tout puissant vous accorde une
Congue vie avec une santé de fer.
A mon frère Lamine V10P, et ma sœur :Fatou V1011:r
mercipour Ce soutien et Ca compCicité.
A VA011VÂ :rJ\\T VIOP et à toute Ca famiCCe VIOP
A mes tantes, oncCes particuCièrement Samba :NV1AY'E et
Aâama
:NI:A:NÇ]
et
à
Ceurs
famiCCes.
'EterneCCe
reconnaissance

.J\\ :M.oustap/ia .1CJt. 'Et à sa fami{Ce
Les mots ne sont jamais assez forts pour vous exprimer ce
que vous représentez pour moi. Soyez assurer de mon
intféfecti6fe
attachement
et
de
ma
permanente
disponi6iffté.
.J\\ mes amis d'enfance: 'Diak.haté, 'Thierno, :M.atar, 1lirame
:NI:A:NÇj, .J\\{ioune :F:Ail, 16ra Çj'l1'EY'E.
Jt mon nrand ami 'Daour :N1JOY'E et à son épouse Issa
:NVOY'E. Puisse 'Dieu nous Caisser d'avantage ensem6fe et
nous permettre d'accompûr nos vœux.
A C~ FALL e:t ~L'~ e:t~~at'LOW
que--v~ tt1,e/ v~ t'\\.e;' pe,y-wz.etO'"ont j~ lÙ/ v~
01ib!ier.
A ~ pyo-mot"~~ p~~~ GUMV
docteu.r!r' A.SY, P.A. VIENG, M .M13ENGUE, CflEIKfl.
A M~VIAW e:t~Lout~c\\aI~

SINC'E'R'ES 'R'E:M.'E'RCI'E:M.'EN'I'S
AwPY'~ Vj{hrwVIALLO. Cl!/t'YcwcûL~ll!/
votYl!/, tLw débt,.(t ~ ~ {1Hv ~ tom- ~ pY'~ v~
cw~ fcUt pY'eMNl!/ dJLM1I _ _ ~ (a(11&
Merci! pOUf" tout:
Aw per~ dw CEW\\tYl!/ ~ for~lhf\\I d" ~
Y'echer~et'\\! ~ét lÙ/ ~ Y'tqJY'od.uct""LOt1I (C'EfO'R'EP)
pat't""LCUlièr~ ~ ~no-VrrNG.
A J'nCf\\I cuni/ 'Eù Hadiv O~ NIANG, VOi'
pY'ièrlW, Vc»' ~ mJo-Ylt toojOW'"Jt' ~ p~
Vief,.v v~ accorcler ~ vi-e/.
Aw Voct"~ .Mor VIAW, ~ ~ êp~ N~l!/
~ CISSE eZ' ~ t~ ll!/ per~ clw ce-ntYl!/ ~
~étE~Vicuf~VahY-lMVjoWf; LlW m.ot1'

~ ~uet1t pOUf'" v~ r~c.iet-
pOUf'" VOi'
~ d" votYl?/ ~I.&\\I. Jl?/ ni~cW j~ Ge!
qfUlv~ cw~~pouym.o1/.
A M~ fatow fA YE .VOt.W cw~ t01AjOUf'"11'
Ü"~ pr~l?/ p~ to-ut" (;el pr~ Merci; clet
WlÎcwoit'" cq:>port~ ~CM1œ/ d" tyCM't.qlAi11.ité/.
A(,(4(I ~ fatow VIOUM 'Et' Mar-ie/ 'R~
VOU4'
cw~ ~ voulw .niépcuùer pOUf" ra"
r~LO't1I clet (;el tycwcUM Merci; pOUY t'Otâ:
A t'o-ut" Ù!/ per~ dt.v CeH\\tYl?/ ~ ~ét McNtnet
S~YUNbow NVAO.
A t'o-ut"(W ÙW per~ qui; ont; clet pr~ ow clet
~ p~td.p~ ~ Ge!tycwcUM


J\\ N07''R'E :M.JUT'R'E 'E7' P'R'ESI'D'E:N7"''D'E Jl1'RY
L'E P'RD:F'ESS'El1'R :M.JlM5t'DOl1 ~5t.
VOt.W
~ ~eAt' UN\\! ~~ ~ ~
acœpt"lNY\\t aNeo ~01'lta.néit~ CÙ/ Py~ t1dtY(?;f jtMy
CÙ/ ~ ~~ v~ m«U:qJÙ?4' occupat'~
VotY~
dM,ponibiU:t~ oc- votv~ ~ 01'lt t"01AJ01A#"Jr {orcét
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N~ v~ Py~ l*'\\I effe;t
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« Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions
émises dans les dissertations qui lui seront présentées
doivent être considérées comme propres à leurs
auteurs et qu'elle n'entend leur donner aucune
approbation ou improbation»

PLAN
INTRODUCTION
LE POINT SUR LA QUESTION
I.
GENERALITES
1) Définition
2) Intérêt
2-1. Intérêt épidémiologique
2-2. Intérêt diagnostic
2-3. Intérêt thérapeutique
II.
MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA FEMME
ENCEINTE
1) Modifications cardiovasculaires et hémodynamiques chez
la mère
2) Modifications de la volémie
3) Modifications gravidiques de l'hémostase

III. DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU TROISIEME
TRIMESTRE
A. Diagnostic positif des hémorragies du 3ème trimestre
1.
Circonstances de découverte
2.
Examen chimique
3.
Examen para clinique
B. Diagnostic différentiel
1. Les urgences abdominales hémorragiques
2. Les hémorragies d'origine rénales
c. Diagnostic étiologique
1.
L'hématome rétroplacentaire
2.
Le placenta praevia
3.
La rupture utérine
4.
Les autres causes
IV.
PRONOSTIC
V.
PRISE EN CHARGE
1.
But du traitement
2.
Moyens du traitement
3.
Indication
4.
Prévention

NOTRE ETUDE
I.
CADRE D'ETUDE
II.
MATERIEL ET METHODE
III. RESULTATS DE L'ETUDE
1.
Bilan de la collecte
2.
Analyse sociodémographique
3.
Antécédents
4.
Suivi de la grossesse
5.
Ecologie
6.
Prise en charge
7.
Pronosfic
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1) Prévalence
2) Epidémiologie
3) Caractéristiques sociodémographiques
4) Antécédents
5) Suivi prénatal
6) Référence recours'
7) Prise en charge
8) Pronostic
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES



La réduction de la mortalité maternelle est un objectif prioritaire en
santé
de
la reproduction
surtout dans
les
pays
en
voie
de
développement.
En effet, selon l'Organisation Mondiale de la Santé (l'OMS)
585.000 femmes décèdent chaque année dans le monde d'une cause
liée à la grossesse, à· l' accouchenlent ou au post-partum, et 99%
d'entre elles sont issues des pays en voie de développenlent (62).
Cette mortalité est de distribution inégale entre le nord et le sud:
1020/100.000 naissances vivantes en Afrique de l'ouest alors qu'elle
est de 27/1 00.000 naissances vivantes dans les pays développés. Elle
est dominée dans plus de 80% des cas par les hémorragies dont 950/0
seraient évitables (OMS) (61, 62,82).
Au Sénégal, la mortalité maternelle reste élevée, 510.100.000
naissances vivantes et les hémorragies obstétricales sont responsables
de 400/0 de la mortalité avec une proportion très élevée pour les
hémorragies de fin de grossesse et du travail (35, 60).

La pnse en charge des hémorragies du troisième trimestre
constitue un indicateur de qualité des soins obstétricaux et néonataux
d'urgence (S.O.N.V).
Elles nécessitent un diagnostic rapide pour évaluer leur gravité et
leur conséquence matemo-fœtale afin de mettre en œuvre les mesures
d'urgence nécessaires.
Ses principales causes sont représentées par l'hématome rétro
placentaire, le placenta prrevia, la rupture utérine.
Dans le cadre de l'Initiative pour une Maternité à moindre
Risque (Nairobi 87) (49, 54, 61, 82), beaucoup d'efforts ont été
consentis dans le diagnostic et la prise en charge de ces différentes
pathologies. Cependant leur caractère brutal, l'insuffisance et/ou le
manque de suivi prénatal, le retard et/ou l'absence de diagnostic,
l'insuffisance ou la non disponibilité des moyens de réanimation (sang
et produits dérivés) contèrent aux hémorragies du troisième trimestre
toute leur gravité: l'urgence étant d'abord d'apprécier le saignement
et son retentissement materno-fœtal et de procéder à une stabilisation
de l'état général avant de rechercher une étiologie.
2

Il nous a semblé alors important de mener une étude descriptive
de ces hémorragies pour cerner le profil épidémiologique, évaluer la
qualité de la prise en charge et le pronostic afin de proposer des
stratégies visant à améliorer la qualité de
service des
soins
obstétricaux et néonataux d'urgence.
3

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&J @(jf}@f{j!lO@[lJ

I.GENERALITES
1. Définition
Les
hémorragies
du
troisième
trimestre
englobent
toute
hémorragie
survenant chez la femme enceinte de la 28e semaine
d'aménorrhée (SA) à l'accouchement. Elles peuvent survenir soit
avant le travail soit pendant le travail et gardent alors toute leur
gravité.
2. Intérêt
2.1. Epidémiologique
2.1.1. Fréquence
...
Les hén10rragies du troisième trimestre compliquent environ 5 %
des grossesses (7, 10, Il, 20, 22, 34). Cette fréquence varie des pays
développés où elle avoisine 1 % aux pays en voie de développement
où elle est sensiblement plus élevée; au Sénégal l'incidence est de 5
% des grossesses (26, 56, 78).
4

2.1.2. Gravité
C'est une urgence obstétricale majeure responsable d'une
mortalité élevée. Les hémorragies constituent la première cause de
mortalité maternelle dans le monde (62). Au Sénégal environ 40 % de
la mortalité maternelle est liée aux hémorragies.
(26, 56, 57). La
mortalité périnatale est très élevée; elle varie d'une cause à l'autre, de
l'ordre de 80 à 95 % pour l'hématome rétro placentaire et la rupture
utérine (26, 27, 28, 38).
2.2. Diagnostique
• Le retard fréquent au diagnostic et/ou à l'évacuation utérine
constitue un facteur de mauvais pronostic materno-fœtal; les
évacuations sont longues et tardives, non médicalisés (62 % au
Sénégal), parfois sans voie veineuse (13, 40,76).
• Le suivi prénatal est absent ou insuffisant: le dépistage
de
certains facteurs de risques au cours des consultations prénatales
n'est pas fait ou de manière insuffisante, expliquant l'absence de
prévention de certains accidents.
5

• Les étiologies sont dominées par l'hématome rétroplacentaire, le
placenta praevia et la rupture utérine, et leur diagnostic est très
souvent accessible à l'examen clinique.
2.3. Thérapeutique
Même si les thérapeutiques sont bien codifiées, et malgré
l'augmentation des indications de césarienne sur l'amélioration
globale
du
pronostic
matemo-fœtal,
la
prise
en
charge
des
hémorragies du troisième trimestre est pour beaucoup tributaire de la
disponibilité du sang et de ses dérivés qui malheureusement font
souvent défaut, sans compter les risques liés à la transfusion (infection
virale, choc) dont il ne faut pas négliger la fréquence. En 1988, Diallo
.
avait lié cinq cas de décès aux transfusions (26).Pour le personnel, le
risque d'accident d'exposition au sang est présent
6

III MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA FEMME
ENCEINTE (BARBARINO P)
1. Modifications 'cardiovasculaires et hémodynamiques chez la
mère
La fréquence cardiaque maternelle augmente de 10 à 20 % en
moyenne et oscille entre 80-90 battements par minute.
La plupart des travaux montre une diminution physiologique de la
pression artérielle systolique et une baisse plus importante de la
pression diastolique. Cès variations sont liées à plusieurs facteurs:
- diminution des résistances vasculaires périphériques permettant
l'augmentation
du
débit
cardiaque
en
relation
avec
l'augmentation de la volémie ;
- création d'une circulation à basse résistance dans l'utérus gravide
à partir du milieu de la gestation.
Le débit cardiaque maternel augmente durant les 10 premières
semaines de 1,5 L min, soit une augmentation environ de 25 % pour
atteindre 45 à 50 % en fin de gestation. Après la délivrance, ce débit
augmente
du
fait
de
la
rétraction
utérine
entraînant
une
7

autotransfusion et un~ surcharge hémodynamique. Il faut en tenir
compte lors de l'instauration du traitement de l'état de choc.
Cette augnlentation du débit cardiaque résulte de l'accélération
cardiaque, l'accroissement de la fraction d'éjection du ventricule
gauche et de la diminution des résistances vasculaires périphériques,
conjugués à l'augmentation de la volémie.
La chute du débit qardiaque observée chez les parturientes en
décubitus dorsal à partir de la 28e semaine d'aménorrhée (SA) est due
à une compression de la veine cave inférieure. En fin de grossesse, la
position de la femme influence le débit cardiaque. Chez toutes les
femmes en décubitus dorsal, la veine cave et l'aorte sont comprimées,
mais généralement une circulation collatérale qui passe par les veines
para vertébrales et péridurales puis par le système azygos permet
d'éviter le choc postural.
La pression veineuse centrale n'est pas modifiée par la grossesse, d'où
une absence de variation des pressions de remplissage du ventricule
droit. La pression veineuse centrale n'est cependant pas un reflet de la
précharge du ventricule gauche.
8

2. Modifications de la volémie
L'inflation de la volémie débute au premier trimestre, entre la 6e
et la 12e semaine. Elle se majore rapidement pendant le deuxième
trimestre puis lentement au cours du troisième pour culminer à 32 SA
avec une élévation tOÛlle de 1 250 ml, soit 40 à 50 % de plus par
rapport à la volémie antérieure à la grossesse. Cette augmentation
contribue pour l'essentiel à l'accroissenlent du débit cardiaque. Le
retour à des valeurs antérieures se fait 6 à 8 semaines après
l'accouchement.
Cette augmentation de la volémie permet à l'organisme maternel de
tolérer des pertes considérées comme physiologiques jusqu'à 500 ml
lors d'un accouchement par voie basse, 1 000 ml pour une césarienne.
Au moment de l'accouchement, les contractions permettent une
autotransfusion d'environ 300 à 500 ml de sang.
Le volume globulaire augmente moins que le volume plasmatique, ce
qui explique la relative anémie de la grossesse, anémie qui est souvent
majorée par une authentique carence martiale.
9

3. Modifications gravidiques de l'hémostase
L'organisme mat~rnel se prépare à l'hémorragie physiologique de
l'accouchement et tend vers une hypercoagulabilité. Au cours de la
grossesse, tous les facteurs de la coagulation sont augn1entés, sauf les
facteurs XI et XIII.
Le taux de fibrinogène s'élève par augmentation de la synthèse à partir
du deuxième trimestre pour atteindre à terme environ 4 à 6 g/L. Le
taux se normalise 4 seI1J.aines après l'accouchement.
Les taux de facteur VIII et de facteur Von Willebrand s'accroissent par
augmentation de la production endothéliale ou placentaire.
Les inhibiteurs comme l'antithrombine III sont stables ou chutent
faiblement. La protéine C augmente d'environ 30 % à partir du
deuxième trimestre. La protéine S diminue et atteint son niveau le plus
bas à partir du deuxième trimestre. Tous ces facteurs se normalisent
quelques j ours à une semaine après l'accouchement.
Pour
les
plaquettes,
certains
mentionnent
une
légère
thrombocytopénie, dont la fréquence est évaluée aux environs de 8 %.
Cette thrombopénie se corrige le plus souvent après l'accouchement.
Les fonctions plaquettaires ne sont pas modifiées. L'activation
10

tissulaire du plasminogène augmente, son inhibiteur spécifique
augmente et un inhibiteur synthétisé par le placenta, le PAI2
(plasminogen activator inhibitor 2), apparaît.
Ce déséquilibre « physiologique» aboutit à une élévation progressive
de marqueurs d'activation de la coagulation conlme les D-dimères
dont les valeurs moyennes, appréciées par la technique Elisa (enzyme-
linked immunosorbent assay), sont de 362 +/- 157 mg/ml au premier
trimestre, puis de 509 +/- 238 mg/ml au deuxième trimestre pour
atteindre 953 +/- 262 mg/ml au dernier trimestre de la grossesse.
1111 DIAGNOSTIC DES HEMORRAGIES DU TROISIEME
TRIMESTRE DE LA GROSSESSE
A. DIAGNOSTIC POSITIF
1- Circonstances de découverte
Elles sont variables:
• Le plus souvent, il s'agit d'un contexte d'urgence, chez une
femme en général évacuée, dans un état de choc/collapsus
cardio-vasculaire avec un tableau de souffrance ou de mort
fœtale;
Il

Ce tableau impose des mesures de réanimation d'urgence
pour
restaurer rapidement la volémie, et prévenir / traiter les troubles de la
coagulation avant de poursuivre l'enquête étiologique..
• Parfois le tableau est moins bruyant ou moins grave: il s'agit
d'une hémorragie d'abondance variable, isolée ou accompagnée
de signes variables, dont il faudra apprécier le retentissement sur
l'état général.
2- Examen clinique
2-1. Interrogatoire
Il permet de recueillir des renseignements capitaux sur l'histoire
de l'hémorragie, l'histoire de la grossesse et les antécédents.
2-1-1. Analyse sémiologique des hémorragies
• le saignement peut être spontané ou provoqué
• Il faudra apprécier la coloration rouge-brique ou noirâtre du
sang; la présence ou l'absence de caillots.
• Il peut être isolé ou accompagné de douleurs dont il faudra
préciser le siège, le type et l'intensité des signes digestifs ou des
signes neurosensoriels de Dieulafoy ;
12

• Préciser le mode évolutif des saignements: continu, ou épisodes
d'arrêt avec tendance à la récidive;
• Apprécier l'abondance sur le nombre de linges souillés malS
surtout sur le retentissement fonctionnel et sur l'état général.
2-1-2. Histoire de la grossesse
• Elle précise :
- La date des dernières règles normales (DDR) ou le terme
gestationnel approximatif;
- l'existence ou l'absence de mouvements actifs du fœtus
(MAF) ;
- L'existence d'un saignement antérieur et les traitements
antérieurs ;
• Il faut consulter tous les documents médicaux antérieurs :
- carnet de santé : nombre de visites, résultats, incidents ou
accidents notés, traitements éventuels;
- échographies, résultats de biologie, etc.
13

2-1-3. Antécédents
~ Antécédents personnels
* Gynécologiques: il faut préciser tous les antécédents pathologiques
et les malfonnations utérines ainsi que les toutes les interventions
chirurgicales gynécologiques etc.
* Médicaux: il faut insister particulièrement sur les antécédents
hématologiques
(drépanocytose),
de
diabète,
de
pathologie
cardiovasculaire.
* Obstétricaux: l'interrogatoire précisera:
- la gestité et la parité
- la chronologie et l'issue des grossesses antérieures ainsi
que les incidents et accidents
survenus au cours de ces
événements (avortements, accidents hémorragiques, et
leurs traitements etc.)
- les césariennes: leur nombre, leur indication et leur type
les
antécédents
d'éclampsie
ou
de
pré-éclampsie,
d'hypertension artérielle gravidique.
* Mode de vie: il faut chercher l'usage de tabac, de drogue, habitudes
nutritionnelles et interdits alimentaires.
14

~ Fantiliaux
Il faudra rechercher des antécédents de pathologies réno-
vasculaires,
endocrino-métaboliques,
de
tare
génétique
(afibrinogénémie, drépanocytose, etc.)
2-2. Examen clinique
2-2-1. Examen général
L'état général sera apprécié sur l'état de la conSCIence, la
coloration des muqueuses et des téguments, l'état d'hydratation, la
fréquence respiratoire, la tension artérielle, le pouls, la chaleur des
extrémités, la diurèse.
L'examen général doit préciser la taille et le poids, rechercher des
œdèmes des membres inférieurs, des signes d'épanchement péritonéal.
D'une manière générale, en raison du retard au diagnostic ou à l'évacuation, on
retrouve souvent un état de choc hémorragique avec collapsus cardiovasculaire:
la patiente est angoissée, agitée voire obnubilée, les traits sont tirés, le nez pincé,
les yeux cernés, le visage est pâle, couvert de sueur, les extrémités sont froides,
il existe une polypnée superficielle, une tension artérielle effondrée avec
pincement de la différentielle, le pouls est rapide, filant, les veines plates. Le
sondage urinaire ramène Quelques gouttes d'urines foncées. Ce tableau impose
15

des mesures d'urgence: le rétablissement et le maintien de la volémie représente
une priorité absolue. Il faudra oxygéner les tissus, compenser les pertes
sanguines, prévenir ou traiter les troubles de la coagulation. Parfois, il s'agit
d'un tableau d'anémie aiguë ou chronique. L'importance des signes
généraux n'est pas touJours en rapport avec l'abondance et la durée de
l' hémorragie.
2-2-3. Examen obstétrical
Il sera conduit en respectant les différents temps
~ Inspection
* Abdomen: l'inspection précise la forme et la direction de l'utérus,
la présence ou non de cicatrice de laparotomie
* Périnée / vulve: elle cherche des cicatrices de déchirures ou
d'épisiotomie, un prolapsus génital,
apprécie la statique pelvienne,
précise un saignement (aspect, abondance) associé ou non à des
caillots.
~ Palpation :
C'est un tenlps essentiel .Elle permet:
16

- de mesurer la
hauteur utérine et/ou de délimiter les
contours
- d'apprécier la consistance de l'utérus: souple, surdistendu
ou contracturé ; existence de contractions utérines ;
- la nature de la présentation: céphalique, pelvienne ou
transversale ; parfois superficialisée ;
- de rechercher un épanchement (matité des flancs).
~ Auscultation :
Elle permet de vérifier la vitalité fœtale par l'appréciation du
rythme cardiaque fœtal : normal, absent, ou anormal.
~ Examen au spéculum
L'examen au spéculum ou sous valves doit être systématique. Il est
d'une grande valeur diagnostique et permet d'orienter vers une
hémorragie d'origine endo-utérine ou vers une hémorragie d'origine
cervicale ou vaginale. Il permet en outre de préciser la position et
l'aspect du col.
17

~ Toucher vaginal
** Conditions: le toucher vaginal doit être prudent et réalisé de
préférence si possible après un contrôle échographique de la
localisation placentaire; il ne doit pas non plus être explorateur car
dangereux, pouvant déclencher ou aggraver l'hémorragie par un
décollement placentaire supplémentaire: « inutile de transformer une
hémorragie grave en hémorragie mortelle» (11).
La «double SET-UP EXAMINATION » (bloc opératoire prêt,
réanimateur et pédiatre prêts) permet dans le cas ultime de rechercher
avec précision la localisation placentaire (20).
** Résultats: lè toucher vaginal permet d'apprécier trois
éléments:
- le col et ses caractéristiques:
longueur,
consistance
(souple, spasmé), degré d'ouverture, position.
- le segment inférieur: non formé ou formé et degré
d'ampliation; signe du « matelas placentaire»
- la présentation: nature et situation par rapport à l'axe du
bassin, niveau; parfois inaccessible (excavation vide) ;
18

- le bassin: la pelvimétrie au moins interne sera effectuée
pour avoir une idée de sa capacité.
~ Examen des autres appareils
L'examen doit être complet en insistant surtout sur l'examen
cardiorespiratoire.
Au terme de cet examen clinique, le diagnostic est souvent posé ou
évoqué de même que l'appréciation de la gravité, et les premières
mesures de réanimation mises en route.
2-3. Examens paracliniques
~ Echographie
De préférence par VOle abdominale, l'échographie ne doit pas
retarder la prIse en charge en cas d'urgence, et peut précéder le
toucher vaginal. Elle pèrmet d'obtenir les résultats suivants:
- le siège de la grossesse : intra-utérine ou abdominalisée.
la localisation placentaire et le grade de maturité:
insertion fundique normale, insertion basse prrevia dont il
19

.
faudra préciser le type anatomique selon la classification
de Bessis;
La présence ou non un hématome ou une Image de
décollement inter utéro-placentaire ;
la vitalité fœtale et sa croissance, et la quantité de liquide
amniotique.
~ Biologie
Elle permet d'apprécier le retentissement de l'hémorragie, de
guider et de surveiller la qualité de la réanimation.
• Bilan hématologique: GSRH, numération formule sanguIne;
bilan de la crase sanguIne avec TS, TP, TCK, PDF, INR,
fibrinémie, et si possible l'activité antithrombine III et la
protéine SC.
• bilan rénal : azotémie, créatininémie, protéinurie;
• bilan hépatique: transaminases, bilirubinémie
20

BI DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il ne se pose pas en général. Il faut cependant savoir éliminer:
- les urgence~ abdominales hémorragiques : rupture de rate,
d'anévrisme,
perforation
d'ulcère
gastroduodénal,
pancréatite
aiguë
nécrotico-hémorragique,
rupture
spontanée du foie pouvant prendre l'allure d'une rupture
utérine.
- les hémorragies d'origine rénale: hématurie, urétrorragie.
C- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les étiologies des hémorragies du troisième trimestre sont
dominées par trois urgences obstétricales graves: l'hématome rétro
placentaire, la rupture utérine, le placenta prrevia.
21

I-HEMATOME RETROPLACENTAIRE
I-l-Définition
L'hématome rétro
placentaire ou
décollement prématuré
du
placenta normalement incéré (DPPNI) correspond au clivage de la
plaque basale du placenta par la formation d'un hématome qui
interrompt totalement ou partiellement la circulation materno- fœtale
alors que le fœtus est in utero.
1-2-Epidémiologie et facteurs de risque
1-2-1-Fréquence
La fréquence globale est estimée à 1% mais l'HRP représente
50% des causes des métrorragies du dernier tiers (7, Il, 80). Au
Sénégal elle a été estimée à 2,44% en 1996 (28).
1-2-2-Etiologies :
Il existe un certain nombre de facteurs qui favorisent, précipitent
ou maintielUlent les HRP.
- Le syndrome vasculo-rénal est la circonstance la plus
classique. Il multiplie le risque relatif par 2, et environ 50%
22

des HRP surviennent chez des patientes présentant une
hypertension artérielle gravidique ou une pré-éclampsie.
(28,71). La récidive est estimée à 10% (28,40). L'âge
maternel élevé et / ou la grande multiparité sont souvent
cités.
- Les causes traumatiques: le traumatisme est incriminé
dans 1 à 2% des cas selon FOURNET (28) : l'hématome
rétro placentaire traumatique dans le cadre des contusions
de l'abdomen par accident de la voie publique; la
décompression
soudaine
d'un
utérus
distendu est
rencontrée çlans le cadre d'une grossesse gémellaire ou
d'un hydramnios ; HRP traumatique par brièveté du cordon
en phase expulsive (<< fœtus suspendu»)
- Autres facteurs: carence nutritionnelle et multivitaminique
(B-carotène, vitamine E, etc.); intoxications: drogues,
tabagisme ...
Dans biens des cas, aucune cause n'est retrouvée, 30% (4, 71, 95).
23

1-3-Diagnostic
Il est essentiellement clinique, le tableau classique est la forme
complète
associant
la triade:
métrorragie,
contracture
utérine
douloureuse, et mort fœtale.
1-3-1-Clinique
Les signes suivants sont retrouvés à des degrés divers:
* Signes fonctionnels:
- Une douleur abdominale en coup de poignard dans 66%
des cas. (28).
- Des métrorragies de sang noirâtre, peu abondantes avec ou
sans caillots.
* Signes généraux:
- Un
tableau
de
choc
alarmant
sans
rapport
avec
l'hémorragie extériorisée, avec une
tension artérielle
parfois normale ou élevée (( cache-misère»), une oligurie
* Signes physiques: .
- Une
contracture
utérine
généralisée,
permanente
et
douloureuse réalisant "l'utérus en
sébile de bois"" dans
320/0 (71).
24

- Des bruits du cœur fœtal absents
- Un col spas~é, un segment inférieur tendu,
- Une poche des eaux tendues, et si elle est rompue le liquide
amniotique est hén1orragique.
Devant ce tableau les mesures de réanimation doivent être mises en
route pour préparer à l'évacuation utérine urgente.
1-3-2-Paraclinique
*Biologie
Variable en fonction du facteur étiologique et de l'importance de
l'hémorragie.
Classiquement on note une albuminurie massive supérieure à 19 / 24
h, une hyper uricémie, un hématocrite élevé, une anémie d'intensité
variable et des signes -d'insuffisance rénale fonctionnelle, parfois le
tableau d'une coagulopathie.
*Echographie
Elle n'est pas indispensable et doit être pratiquée en salle de travail
dans
les
formes
à
symptomatologie
incomplète.
L'image
caractéristique est une zone anéchogène située au niveau de la plaque
25

basale, étalée et biconvexe avec un aspect lenticulaire; cette image
n'est retrouvée que dans 2 à 5 % des cas (28)
Elle confirme la mort fœtale et élimine
un hématome rétro
placentaire.
Ailleurs le tableau est mOIns franc, la symptomatologie est alors
incomplète:
hypertonie
sans
hémorragie,
hémorragie
isolée,
hématome rétro placentaire avec enfant vivant.
Les formes graves quoique rares sont de pronostic très sombre et la
forme la plus grave est représentée par la maladie de Couvelaire : il y
a un infarcissement étendu des annexes, de la sphère génitale avec des
hémorragies à distance: apoplexie séreuse généralisée de Couvelaire.
Les formes associées sont rares:
• hématome rétro placentaire
associè au placenta praeVIa; il
s'agit en général d'un tableau fruste avec cependant un risque
d'embolie maternelle.
• hématome rétro placentaire dans un contexte d'éclampsie:
tableau gravissime rencontré dans environ 30 à 50% des cas
(7, 22, 23, 80).
26

2-LE PLACENTA PRAEVIA
2-1-Définition
Le placenta est dit prrevia quand il s'insère totalement ou en
partie au niveau du segment inférieur. Cette définition inclut toutes les
situations dans lesquelles le bord inférieur du placenta est situé à
nl0ins de 10cnl du segment inférieur. L'urgence
obstétricale qui
préoccupe l'obstétricien est la forme hémorragique qui menace la
.
gestante et engage le pronostic fœtal et maternel.
2-2-Epidémiologie et facteurs de risque
2-2-1-Fréquence:
Elle varie en fonction des critères cliniques adoptés: entre 0,33
(PEDÜWITZ) et 2,6% (MAILLET) (7). Au Sénégal DIALLü avait
trouvé en 1996 une prévalence de 1,920/0 (20).
2-2-2-Etiologies
Les étiologies du placenta prrevia sont inconnues mais il existe
un certain nombre de facteurs favorisants bien individualisés:
27

-âge maternel: l'âge moyen est de 30ans avec un rIsque
relatif X 2 à 4 à partir de 35 ans (1, 28, 40)
- la multiparité est retrouvée dans 70 à 90% avec un risque
relatif 4 (7, 20,4 0).
- les antécédents d'avortements: dans 20 à 40%, avec un
risque relatif de 1,5 à 2(4, 7, 20, 40).
les
manœùvres endo-uterines sont retrouvées
dans 4 à
7%, risque relatif X2. (7,28)
- les cicatrices utérines et lésions endométriales: outre les
myomectomies et les cures de synéchies, les cicatrices de
césariennes ont été les plus étudiées et les mieux connues:
dans 60 à 80% des cas, le placenta prrevia se localise sur la
paroi antérieure de l'utérus cicatriciel. Le risque relatif est
multiplié
par
3
et
augmente
avec
le
nombre
de
césarienne(7).
- les récidives de placenta prrevia : la récurrence est estimée
entre 4- 8%, avec un risque X 5 à 6 (7, 28).
- autres
facteurs:
tabagisme,
malformations
utérines,
fibromes sous-muqueux.
28

2-3-Diagnostic
2-3-1-Clinique
Dans la forme typique hémorragique du dernier tiers de la
grossesse chez une grande multipare âgée, le diagnostic clinique est
aisé.
* Signes fonctionnels:
-Les métrorragies
(7, 40, 45): elles sont le maître symptôme,
retrouvées dans 50 à 90% des cas. Classiquement il s'agit d'une
femme en bonne santé apparente, qui présente brutalement sans
facteur déclenchant, spontanément, souvent la nuit mais parfois sans
horaire particulier, sans aucune douleur, une hémorragie faite de sang
rouge, rutilant franc, sans caillots. C'est une hémorragie dont
l'épisode initial ne menace pas en général le pronostic materno-fœtal,
(7,45) mais dont la précocité augmente le risque de prématurité. Il
existe une tendance à l'arrêt spontané mais la récidive est la règle: un
placenta prrevia qui a déjà saigné va saigner encore. Leur abondance
ne semble pas toujours en relation avec le type de pp mais à chaque
récidive, l'hénl0rragie a tendance à augmenter en quantité et en durée.
29

* Signes généraux:
-Ils ne sont pas toujou~s en rapport avec la quantité de sang perdue et
sont fonction de l'état antérieur: état de choc/collapsus, anémie aiguë
ou chronique, état conservé.
* Signes physiques:
- La palpation abdominale retrouve un utérus souple, une présentation
haute, mobile, désaxée par rapport à l'axe du bassin quand elle est
céphalique,
ou vicieuse comme une présentation du siège ou
transversale dans 20 à 30% des cas.(7, 10,26,27).
- Les bruits du cœur fœtal sont habituellement perçus;
- L'examen
au
spéculum
confimle
l'origine
endo-utérine
du
saignement et apprécie l'aspect du col et des parois vaginales;
- Le toucher vaginal ne doit pas être explorateur: l'exploration du
canal cervical doit être proscrite. La "double set-up examination"
permet de confirmer le type anatomique. Il retrouve un col mou,
congestif, latero-dévié du côté de l'insertion placentaire, et si les
membranes sont accessibles, elles sont rugueuses; on recherche le
«signe
du
matelas
placentaire»
c'est-à-dire
une
sensation
30

d'interposition d'une n1asse spongIeuse entre les doigts intra
vaginaux et la présentation.
2-3-2-Diagnostic para clinique
*Echographie :
C'est un examen capi~al pour le diagnostic. L'échographie doit être
réalisée avec une vessie pleine de préférence par voie abdominale
avant tout toucher vaginal. Elle pose le diagnostic dans 950/0 des cas
environ et permet leur classification (10, 22, 23,34, 52): classification
de BESSIS:
Un placenta sera dit bas inséré échographiquement type l, II, III
lorsque son bord inférieur se rapprochera plus ou moins de l'orifice
interne du col.
Il sera dit recouvrant total ou type IV lorsqu'il recouvre entièrement
l'orifice du col.
* Placenta bas inséré -ANTERIEUR
Type 1 : le placenta atteint le tiers supérieur de la vessie
Type II : le placenta recouvre les deux tiers de la vessie
Type III : le placenta atteint l'orifice interne du col.
31

Type IV: le placenta recouvre l'orifice interne et atteint la paroi
postérieure de la vessie.
* Placenta bas inséré: POSTERIEUR
Type 1: Le placenta à moins de 4cm de l'orifice interne sans
l'atteindre
Type II : Le placenta atteint l'orifice interne
Type III : Le placenta atteint le tiers inférieur de la vessie.
Type IV: Le placenta recouvre la totalité du mur postérieur de la
vessIe.
*Biologie
Elle permet d'apprécier le retentissement de l'hémorragie et de
dépister des anomalies de la coagulation, de guider éventuellement la
réanimation.
- GSRH,NFS
- Coagulation: TS, TP, TCK, Plaquette, PDF
Le tableau typique n'est pas malheureusement le plus fréquent. A coté
des formes symptomatiques découvertes à l'examen du délivre, il faut
souligner les formes compliquées qui confèrent au placenta prrevia
toutes leur gravité:
32

• Choc hémorragique: il est l'apanage de la forme recrouvrante
totale,
c'est
une
hémorragie
massive
pendant
le
travail
rapidement responsable d'un collapsus avant même qu'on puisse
mettre en route le traitement. Il peut être précédé ou rapidement
suivi par des troubles de la coagulation.
• Les complications évolutives
sont dominées par la rupture
prématurée des inembranes, la procidence du cordon et les
complications infectieuses.
La souffrance ou la mort fœtale peut alors survenir. Les complications
néonatales sont dominées par la prématurité et le faible poids de
naIssance.
3- RUPTURE UTERINE
3.1-Définition
Selon LAFFONT et BONAFOS, la rupture utérine (RU) se
définit comme étant « une solution de continuité non chirurgicale de
l'utérus gravide ou parturiente, plus ou étendue, complète ou
incomplète, localisée le plus souvent au segment inférieur et parfois
33

au corps, réalisant une brèche spontanée ou provoquée et de dedans en
dehors ». (39).
3.2- Epidémiologie et facteurs de risque
3.2.1 Fréquence
Elle est variable. En Afrique subsaharienne, elle est estimée à
0,3% des accouchements avec une proportion de rupture utérine sur
utérus neuf située entre 40-80 % (39-76) alors qu'elle est rare dans les
pays développés ou elle ne se rencontre presque exclusivement que
sur utérus cicatriciel.
Elle est un indicateur de la sous-médicalisation. La
dystocie
mécanique est la 1ère étiologie en Afrique; elle est retrouvée dans 30 à
60% (8, 31, 77,) dominée par la disproportion foeto-pelvienne (20 à
40%).
34

3-2-2. Facteurs Favorisants
-Rupture spontanée
*Sur Utérus cicatriciel
C'est le facteur de risque le plus important, principalement après
césarienne. Ce risque augmente si la césarienne est corporéale et en
fonction du nombre (73).
*Sur Utérus neuf
Causes maternelles:
La multiparité multiplie les
rIsques relatifs par 5, les arguties
pelviennes,
la
malformation
utérine
congénitale,
la
môle,
l'adénomyose, les tumeurs prrevia (kyste, fibrome).
Causes fœtales et annexielles :
La surdistension utérine: macrosomle fœtale, grossesse multiple,
hydramnios
Les présentations dystociques: front, épaule (épaule négligée 10 à
20%), malformation fœtale,
Le placenta prrevia; placenta acreta ou percreta (3) (1/12.000-
1140.000).
35

-Rupture traumatique
Elle est provoquée par l'emploi abusif des utérotoniques (perfusion
d'ocytocique ou utilisation de prostaglandines) (73,77) et est favorisée
par les manœuvres d'extraction fœtale (forceps, versions, grande
extraction du siège).
Les ruptures accidentelles sont retrouvées le plus souvent dans le cas
d'une contusion de l'abdomen par accident de la voie ou de coups et
blessures.
3-3- Diagnostic
Le tableau clinique est polymorphe mais facile dans la forme typique
qui est la forme complète rencontrée dans la rupture franche sur utérus
neuf au cours du travail.
3-3-1. Signes cliniques
Après une phase prodromique marquée par une agitation, un travail
hyperalgique avec une hypercinésie d'intensité et de fréquence, et un
épaississement du col, -s'installe la phase de pré-rupture ou syndrome
de BANDL - FRüMMEL.
36

L'examen minutieux permet de retrouver la triade de BANDL -
FROMMEL: l'utérus est déformé en sablier, avec un anneau de
striction ou anneau de BANDL entre le corps et le segment inférieur,
.
une ascension de l'anneau et une tension douloureuse des ligaments
ronds, associé à des signes de souffrance fœtale aiguë. A ce stade, il
faut agir sinon s'installe la phase de rupture.
La rupture est annoncée par la classique douleur en «coup de
poignard », avec « sensation d'eau chaude dans le ventre» on observe
une disparition brutale, des contractions utérines et l'installation d'un
état de choc hémorragique. Ce tableau nécessite des mesures de
réaninlation pour préparer la laparotomie.
L'examen retrouve une superficialité du fœtus qui est abdominalisée,
avec l'utérus rétracté à coté, ou une dépression au niveau du pôle
inférieur avec une délimitation difficile des contours utérins, une
matité des flancs et des ligaments ronds non perçus. Le toucher
vaginal confirme la disparition de la présentation ou alors sa nature
dystocique si le fœtus est encore intra-utérin (épaule, front) et ramène
du sang rougeâtre.
37

Malheureusement, il existe des formes cliniques où le tableau n'est
pas si franc et si bruyant :
- Formes anatomiques: (29, 30, 31, 36, 38, 41, 45, 46).
* La rupture inconlplète peut survenir soit sur utérus sain où la rupture
se situe volontairement sur le bord latéral ou sur la face antérieure,
soit sur utérus cicatriciel où il s'agira alors d'une désunion partielle
de la cicatrice segmentaire.
* La rupture complète intéresse toutes les tuniques.
- Formes asymptomatiques: découvertes au cours d'une césarienne
pour une autre cause ou à la révision utérine.
* Les formes insidieuses sur utérus cicatriciel:
Les désunions de cicatrice utérine sont, aujourd'hui, les formes de
ruptures les plus fréquemment retrouvées dans la pratique obstétricale.
Le fœtus reste souvent dans l'utérus. Cette forme peut ne se
manifester qu'après l'accouchement.
La cicatrice de césarienne segmentaire antérieure
en est souvent
l'étiologie, parfois il s'agit d'une ancienne perforation utérine, une
rupture cervico-segmentaire ancienne et méconnue.
38

Décrite par CHASTRUSSE, le syndron1e de pré rupture à une
symptomatologie souvent peu significative: existence d'une douleur
exquise
provoquée
sur
le
trajet
de
l'ancienne
cicatrice,
des
métrorragies avec arrêt de la dilatation, parfois un œdème sus pubien.
Parfois,
c'est l'apparition d'une
souffrance
fœtale
sans cause
apparente qui doit faire rechercher une déhiscence utérine.
A la tocométrie, plus souvent, alors que
la dynamique était
satisfaisante, des contractions prolongées ou bigéminées devenant plus
irrégulières s'installent; la disparition brutale de la dynamique
utérine, voire une pression intra-utérine inférieure au tonus de base
initial, signe la rupture. Mais l'on ne doit pas atteindre ce stade sous
surveillance tocométrique d'une épreuve utérine.
- Formes évolutives: il s'agit des formes compliquées par une
rupture vésicale, un syndrome de défibrination obstétricale, le choc
irréversible, l'infection.
39

3-3-2- Signes para-cliniques
* Echographie
Inutile dans la forme franche ; elle est surtout intéressante dans les
formes moins bruyantes. Elle peut visualiser une rupture de continuité
au niveau des parois utérines, confirmer une mort fœtale
et un
épanchement intra-peritoneal.
* Biologie
Elle retrouve une anémie en rapport avec la spoliation sanguine et va
guider la réanimation.
4. LES AUTRES CAUSES
*Hémorragie de BENKl8ER : c'est une hémorragie fœtale par
rupture d'un ou plusieurs vaisseaux onlbilicaux insérés sur les
membranes. Elle survient lors de la rupture spontanée ou artificielle de
la poche des eaux. Elle complique une grossesse sur 3 000 à 5 000. Le
risque fœtal est majeur avec une mortalité de 50 à 100% (7). Elle se
manifeste par un saignement indolore lors de la rupture des
membranes, sans modification de l'état maternel malS avec une
40

souffrance fœtale
inlmédiate. Elle doit être distingué de la rupture
d'un sinus marginal, rupture survenant sur un placenta bas inséré et,
dans
ce
cas,
le
saignement
est
d'origine
maternelle
et
ne
s'accompagne pas de souffrance fœtale.
*Hématome décidual marginal: Le saignement est peu
abondant et rouge, plus souvent noirâtre,
signant l'évacuation
secondaire de ce décollement partiel du placenta et souvent unique.
Le diagnostic est échographique, recherchant une collection sanguine
et un décollement très partiel du placenta, plus souvent au niveau du
pôle inférieur.
L'hématome est de bon pronostic, sans retentissement maternel, ni
fœtal notable, étant do"nné que la zone de décollement est vraiment
minime: il nécessite parfois l'hospitalisation lorsque le saignement est
en cours et une tocolyse qui permettra de le minimiser. Parfois, il
entraîne une anémie chez la mère, si le saignement est persistant
*Les Causes locales:
- les pathologies du col: cervicites, polypes cervicaux et
cancer du col.
- les déchirures cervicales isolées ou propagées
41

IV- PRONOSTIC
Sans préjuger de l'affection causale, le pronostic des hémorragies est
fonction de la précocité du diagnostic, de l'efficacité et de la rapidité
de la réanimation et de' la disponibilité des moyens de réanimation, de
l'expérience de l'obstétricien et la qualité de la prise en charge, de
l'état antérieur de la patiente.
1. Mortalité
1-1. Mortalité Maternelle
Elle reste encore élevée, environ 25% des décès maternels sont
dus aux hémorragies (OMS) (61). En Afrique, cette mortalité reste
élevée. Au Sénégal elle est estimée à 41 % (86). En 1989, NDIAYE
A.T. avait trouvé à la clinique gynécologique et obstétricale CHU A.
LEDANTEC 44 décès sur 316 cas d'hémorragie du dernier tiers (57),
SEPOU 16 cas sur 21 en Centre Afrique (76) tandis que AKPOVI
signale 10 cas sur 208. (3). Cette mortalité est moins élevée dans les
pays industrialisés mais les hémorragies restent la première cause de
mortalité. En France BOUVIER - COLLS signale un taux de 25 % (31
cas sur 123 décès dont Il en ante-partum) soit une
létalité égale à
2,12 sur 100 000 contre 0,83 en Europe (53).
42

La létalité spécifique des différentes pathologies est la suivante: pour
l'hématome rétro placentaire elle a été de 13% en 87 (79) contre
9,03% en 92 à Dakar (27) alors que selon THOULON, elle varie de
0,5 à 2,8% en Europe (78).
La mortalité due au pp est sensiblement inférieure à 4,76% en 92 au
Sénégal et entre 2,6 et 6% selon Boog en France (10).
La rupture utérine reste la plus meurtrière, 28,3% en 92 contre 12% en
,
96 au Sénégal selon GUEYE (38).
1-2-Mortalité Fœtale
Elle reste élevée et fortement influencée par l'étiologie. Au Sénégal, la
mortalité périnatale globale due aux hémorragies n'est pas définie
précisément mais les ta,ux des différentes étiologies sont bien connus:
- la mortalité par hématome rétro placentaire est estimée à
87,07% selon DIALLO (28) en 92 entre 530/0 et 79% selon
la littérature (10, Il, 34, 80).
- La mortalité par placenta prrevia a été de
31,43% en 92
selon DIALLO (27).
43

- la mortalité par rupture utérine a été estimée en 92 à un
(01) enfant sur 50
soit 980/0, et à 88,60/0
en 1996 au
Sénégal (38).
En Afrique, les résultats des études faites en Centrafrique et au Bénin
donnent des taux sensiblement superposables (3, 76).
2-Morbidité
2-1-Morbidité maternelle
Elle est dominée par :
- le syndrome de défibrination ou coagulopathie retrouvée
dans 3,37%' dans les hénlatonles rétro placentaires selon
DIALLü (28).
- L'insuffisance rénale: dans 2 à 5%, elle est le plus souvent
fonctionnelle environ 20% (8, 24, 47, 60, 66). Cependant
l'organicité n'est pas rare entre 2 - 5% au Sénégal selon
DIALLü (27).
- L'anémie et'les infections ne sont pas rares.
44

- Les séquelles obstétricales sont essentiellenlent dominées
par le syndrome de SHEEHAN, l'anémie chronique, la
cardiomyopathie du per ou post partum.
2-2-Morbidité fœtale
Elle n'est pas négligeable. Elle est surtout liée à la souffrance
fœtale aigue, anoxique et à la prématurité pourvoyeuse d'anomalie
neurologique et d'hypotrophie fœtale.
DIALLü avait estimé le taux de prématurité à 29% en 92 pour le
placenta prrevia.
v- PRISE EN CHARGE
I-Buts du traitement
Ils sont au nombre de trois:
• obtenir une naissance vivante

évacuer l'utérus dans les plus brefs délais
• prévenir et traiter les complications
45

2. Moyens du traitement
2-1-Médicaux
2-1-1-Moyens de Réanimation Médicale
Ils nécessitent la prise de 2 grosses voies veineuses avec des cathéters
de 16 à 18 Gauges, une sonde urinaire à demeure et nasogastrique si
nécessaire,
une
assistance
respiratoire
(02)
et
le
remplissage
vasculaire.
Le rétablissement de la volémie et la correction des troubles de la
crase sanguine font appel aux produits suivants :
Solutés de remplissage :
- Cristalloïdes: sérum salé isotonique, ringer lactate le plus
utilisé et pelmet une restitution volumique de 3S0ml pour
SOO ml d'apport.
- Colloïdes: l'albumine est le colloïde naturel d'origine
humaine utilisable en tant que soluté de remplissage.
L'albumine concentrée à 20% peut être utilisé: 100 ml de
l'albunline à 200/0 entraîne une augnlentation dans le
comportement vasculaire de 400 ml par mobilisation de
l'eau interstitielle avec un effort persistant de 6 à 8h.
46

La gélatine est le colloïde de synthèse le plus utilisé: il n'ya pas de
limitation de volume à perfuser, l'administration de 500 ml de solutés
augmenterait le comportement vasculaire de 400 à 500 ml mais 20 à
30% passeraient dans le secteur interstitiel au-delà de 5 heures.
- Sang
total:
l'objectif
est
de
maintenir
un
taux
d'hémoglobine au dessus de 8g/dl en antépartum et 7g/dl
en post partum, l'hématocrite entre 25 à 30%.
Un culot globulaire de 250 cm3 fait monter l'hémoglobine d'environ 1
à 2g et l'hématocrite de 2 à 3% •
Le Plasma Frais Congelé (PFC): apporte tous les facteurs de la
coagulation sauf les plaquettes. Une unité de plasma frais congelé
apporte 0,4 à 0,5g de fibrinogène. L'apport se calcule sur la base de
20 à 30 ml/kg
- Fibrinogène_: il est présent sous forme de plaquette de
100ml
contenant
1,5g
de
fibrinogène.
L'apport
est
indispensable si sa concentration plasmatique est inférieure
à 1g/l à la posologie de 2 à 4g.
- Concentrés' plaquettaires : ils ne sont transfusés que s'il
existe une thrombopénie inférieure ou égale à 20 000 UI en
47

cas d'accouchement par voie basse, 50 000 UI par voie
haute. La posologie est de 01 unité/? à 10kg.
2-1-2. Moyens médicamenteux
Les utéro toniques: les plus utilisés sont:
L'oxytocine (Le syntocinon) : ce sont des ampoules de 5U/ml. Il peut
être administré soit en intra nlusculaire, soit en intra veineuse directe
ou dans une perfusion à la posologie de 40 à 60 UI pour 1000ml de
ringer au débit de 2ml/kgjh soit 80 à 120 MUI/kgjh. En intra veineuse
la durée d'action est courte, environ 1h.
L'ergometrine (Methergin): il est administré en intra nlusculaire
exclusif. Sa posologie est environ de O,2mg avec un effet utéro
tonique en 2 à 5 minutes
mais pour une durée de 4 à 6h.
L'ergométrine comporte cependant beaucoup de contre indications:
HTA et/ou pathologi~ vasculaire, toxémie, affections vasculaires
oblitérantes, infections sévères, hypersensibilité aux dérivés de l'ergot
de seigle, en association avec les macrolides.
48

Les prostaglandines: ·elles peuvent aussi être utilisées soit en intra
murale à la posologie de 0,25 à 1mg, en intra musculaire: 5mg dans
500 cc de sérum glucosé ou alors en intra veineuse: 500mg en 5h.
Les antibiotiques:
essentiellement
les
bétalactamines
et
les
céphalosporines de troisième génération administrés en intra veineuse.
Les diurétiques: représentés par le furosémide, administré dans la
relance de la diurèse à' la posologie de O,4mg / minute pendant 4 à 6
heures.
Les anti - hypertenseurs : les plus utilisés sont:
Les antihypertenseurs d'action centrale telle que la CLONIDINE
(catapressan) ampoule de 0,15 mg/ml: 1 à 2 ampoules dans 250 cc de
sérum glucosé à faire passer en 4h en intra veineuse ou une ampoule
en intra musculaire.
Les inhibiteurs calciques: la nicardipine (LOXEN) solution injectable
en raison de 10mg / ampoule de 10 ml à la posologie de 1mgjh ; la
nifédipime.
Les Anti spasmodiques: sous forme injectable
Les tranquillisants et autres: essentiellement les benzodiazépines.
49

2-2- Moyens obstétricaux
Ils sont représentés par la césarienne, les manœuvres d'extraction
fœtale par voie basse, la délivrance artificielle et la révision utérine,
les massages utérins.
- Césarienne
- Manœuvres d'extraction fœtale par VOle basse (Forceps,
Simpson, Lacombe ... Embryotomie).
- DA/RU : Délivrance Artificielle, Délivrance Utérine
2-3- Moyens chirurgicaux
Ce sont essentiellement:
• Les ligatures vasculaires : le tronc de l'artère hypogastrique ou
la triple ligature artérielle.
• L'hystérectomie d'hémostase
• Les sutures utérines
• La réparation de~ lésions associées (lésions cervico- vaginales
ou vésicales).
50

2-4-Réanimation du nouveau né (14,48,78)
• Désobstruction d~s voies aériennes supérieures
• ventilation au masque
• massage cardiaque externe
• lutte
contre
l'hypothermie,
l'infection,
l'hypoglycémie,
l'hypocalcémie
• Réanimation chimique : bicarbonate de sodium, sérum glucosé,
adrénaline.
• Cathétérisn1e on1bilicale, intubation trachéale
3. Indications
Elles dépendent de l'âge, de la parité, de l'étiologie, de l'état
n1aternel à l'admission, de la vitalité et de l'âge fœtal, de la survenue
de complications, du délai d'évolution des signes, des conditions
mécaniques obstétricales et du plateau technique.
3-1. Traitement Initial (5,14 ,48 ,52)
Il s'agit d'appliquer les mesures universelles de prévention et de
traitement du choc pour stabiliser l'état général de la patiente quelle
que soit l'étiologie avant pendant et après l'expulsion.

51

3-2.Traitement étiologique
./ Hématome rétro-placentaire:
Dans la quasi totalité des cas l'évacuation utérine est urgente et
impérative, souvent retardée par une instabilité hémodynamique qu'il
faut d'abord corriger.
Deux situations sont possibles:
*Soit l'enfant est mort, pas de contre indication au déclenchement ou
à l'accouchement par voie basse: l'accouchement doit alors être
conduit si possible par les voies naturelles après rupture artificielle des
membranes, injection intramusculaire d'un antispasmodique majeur et
perfusion d'ocytocique. L'accouchement doit être obtenu dans les 6
heures qui suivent la rupture. (13,18,19,26,71).
Cependant, une césarienne peut toujours être faite pour sauvetage
maternel ou échec du déclenchement ou en cas de contre indication
pour la voie basse.
*Si l'enfant est vivant: la césarienne est obligatoire (12,71).
Quel que soit le mode d'accouchement, la délivrance artificielle doit
être faite rapidement suivie de révision utérine et associée à des
ocytociques car il existe un risque d'hémorragie de la délivrance.
52

*La correction des troubles de la coagulation se fera par apport de
plasma frais congelé environ 20 à 30mVkg, de fibrinogène et de
concentré plaquettaire.
*Le choc hémorragique sera pris en charge précocement.
../' Rupture utérine.
Les indications sont fonction de plusieurs facteurs (5, 30, 38,
82) :l'âge de la femme, la parité, le désir de maternité, l'état général,
le temps écoulé depuis la rupture, l'infection potentielle, l'importance
des lésions.
Il existe plusieurs situations possibles:
- En cas de lésions récentes et peu étendues: on procédera à
une suture des lésions, associée éventuellement à une stérilisation
tubaire s'il s'agit d'une multipare ou d'une femme ne désirant pas de
grossesse ultérieure.
- En cas de lésions sévères et ou septiques anciennes,
l'hystérectomie s'impose. Elle sera
subtotale
avec ou sans
annexectomie.
- Les lésions associées doivent être réparées.
53

./ Placenta prrevia
Les indications thérapeutiques dépendent de l'état maternel, de l'âge
gestationnel, de la forme anatomo-clinique, et de l'accessibilité des
membranes et de l'état fœtal.
• Pendant la grossesse
Classiquement, il s'agit d'hémorragies mineures qui s'arrêtent d'elles
mêmes (7, 45). Cepen~ant, il sera difficile de préciser quelles seront
leur fréquence et leur abondance, l'évolution étant souvent imprévue.
Dans ce cas, il faudra être conservateur autant que possible surtout si
le fœtus est un grand prématuré.
- En milieu hospitalier, la patiente sera mise au repos strict,
sous VOle veineuse. Le toucher vaginal sera proscrit. Il
faudra un b.ilan standard groupage plus numération, bilan
d'hémostase. L'objectif visé est la sédation utérine et la
maturation pulmonaire si le terme
est inférieur à 34
semaines d'aménorrhée par la bétamethasone : 2 doses de
12 mg espacé de 24 h. Il sera effectué une surveillance
materno-fœtale clinique et para clinique :
54

- La clinique: Température, tension artérielle, hauteur
utérine,
rythme cardiaque fœtale,
mouvements actifs
fœtaux,
- La biologie: l'hémoglobine devra être supérieure ou égale
à lOg/dl
- L'échographie: précise la biométrie et la vitalité fœtale.
Ces mesures permettent en général d'atteindre une bonne maturité
fœtale (37 semaines d' aménorrhée). Quelquefois malgré le repos et la
tocolyse, un accouchement immédiat peut être imposé avant terme
devant: une hémorragie grave, une souffrance fœtale aigue, une
rupture prématurée des membranes, une infection, une rétention d'œuf
mort, une procidence du cordon ombilical. Aussi quel que soit le stade
une césarienne de sauvetage maternel de BRINDEAU peut toujours
s'imposer.
• Pendant le travail
Enfant vivant: Si les membranes sont accessibles et en l'absence de
dystocie sur ajoutée, leur rupture large mais prudente est le premier
temps et est suffisant dans 9/ IOdes cas pour
tasser le saignement
55

(94). Si les membranes sont inaccessibles ou si le saignement reprend
ou persiste la césarienne est indiquée.
Enfant mort: en l'absence de complications maternelles pouvant
nécessiter une césarienne, les manœuvres obstétricales peuvent être
utilisées.
• Pendant la délivrance
Elle doit être dirigée et la révision utérine systématique.
3.3. La prise en charge néonatale:
La réanimation nèonatale en salle d'accouchement est de plus en
plus prévisible grâce à la surveillance de la grossesse.
La souffrance fœtale aigue et la prématurité sont les deux les
situations les plus fréquentes exposant le nouveau-né à des gestes de
réanimation dès la naissance. Cette réanimation dépend du score
d'APGAR et du degré de maturité.
Les principaux objectifs en cas de difficulté d'adaptation à la vie extra
utérine sont d'assurer la ventilation alvéolaire, l'hémodynamique,
l'apport glucidique sans oublier l'asepsie et la prévention de
l'hypothermie.
56

Si le score d'APGAR est supérieur à 7: l'enfant va bien;
après
essuyage et séchage l'examen systématique comprendra les gestes de
dépistage et les mesures prophylactiques.
Si le score est entre 4 et 7 à la minute le nouveau-né est mis sur la
table de réanimation chauffante. Il est essuyé avec un linge stérile et
chauffé: deux gestes sont alors essentiels.
positionnen1ent de la tête destiné à dégager les VOles
aériennes supérieures.
- Désobstruction des voies aériennes supérieures avec une
sonde nasogastrique.
- Réanimation chimique
Après récupération, l'enfant peut être laissé en maternité avec examen
répété dans les 24h.
Si le score est
inférieur à 3 : après désobstruction, il faut ventiler
rapidement au masque avec un mélange gazeux enrichi à l'oxygène en
dehors d'une hernie diaphragmatique et d'une naissance dans le
liquide méconial.
En l'absence d'amélioration dans la minute suivante, une intubation
endotrachéale s'impose.
57

Le prématuré doit être aussi pris en charge spécialement. L'objectif
principal surtout si le nouveau-né est né avant la 31 ème semaine est de
favoriser la sécrétion de surfactant
et de lutter contre le collapsus
alvéolaire. Le but visé étant d'empêcher l'apparition de la maladie des
membranes hyalines.
3-4. Prévention des hémorragies
Le traitement prophylactique des hémorragies consiste à prévenir la
survenue des différentes affections causales.
• La prévention primaire: elle est du ressort des pOUVOIrs
politiques. Ils devraient, par le biais d'un vaste programme de
santé et de développement sanitaire, promouvoir l'éducation
sanitaire, améliorer l'équipement des structures de santé, assurer
une meilleure répartition du personnel compétent, améliorer le
système de référence recours, promouvoir la formation des
« compétents en soins obstétricaux d'urgence.
De telles études sont à encourager et à améliorer par le biais d'une
collaboration plus étroite avec les différents bailleurs.
58

• La prévention secondaire:
- salicylothérapie à faible dose (100mg) dès la
12ème semaIne
d'aménorrhée jusqu'à la 36ème
ou calcithérapie à 20
semaines d'aménorrhée.
- Dépistage et prise en charge des différents facteurs de risques
- Prévention des complications: il faut des soins obstétricaux et
néonatals d'urgence de qualité.
• La lutte contre l~s avortements par une promotion des moyens
de contraception, la surveillance des utérus
cicatriciels, la
pratique de deux échographies au moins pendant la grossesse.
• La recherche, par des consultations prénatales
de qualité des
différents facteurs de risque de la dystocie, l'usage raisonné des
utéro toniques, le partogramme.
• Promouvoir les &lins Obstétricaux d'Urgence.
59


1- CADRE D'ETUDE
Notre
étude
a
été
effectuée
au
nIveau
de
la
clinique
gynécologique et obstétricale de l'Hôpital Aristide LEDANTEC,
communément appelée autrefois Maternité Africaine construite en
1912. Elle a une activité hospitalière intense de par le flux des
patientes qui y sont reçues avec 12 à 17 accouchements par jour soit
entre 4.000 et 6.000 accouchements par an.
Elle a une triple vocation de soins, d'enseignements et de recherche et
représente le centre de référence national, sommet de la pyramide
sanitaire du pays.
1- Les locaux
.:. Au rez - de chaussée: on distingue:
~ Le centre pilote de soins intégrés:
Le centre pilote de soins intégrés construit au seIn de la clinique
gynécologique et obstétricale grâce au financement des Nations Unies
(FNUAP).
Ce centre abrite :
- 5 salles de consultation,
- 2 salles d'échographie,
60

-
1 salle de ccHposcopie,
-
1 salle de soins infirmiers,
- des bureaux,
-
1 salle d'archives,
-
1 salle pour suivi post natal (méthode « kangourou »,
vaccination et prise en charge de la transmission verticale
du Virus de '1'Imnlul1odéficience Humaine),
- la consultation pour la planification familiale dont la
planification familiale naturelle, l'Information Education
Communication (lEC),
~ un pavillon de gynécologie avec 8 lits,
~ une unité de néonatologie avec 10 berceaux, 5 couveuses,
~ une unité d'accueil des cas urgents ou référés qui comportent 2
tables de consultations,
~ la banque de sang de l'hôpital qui approvisionne en sang et ses
dérivés tous les services du CHU A. LE DANTEC.
•:. Au 1er étage: on y trouve
- La salle de travail et d'accouchement avec 4 tables
d'accouchement et Il lits,
61

- une unité de grossesses pathologiques (GP) avec un total
de 15 lits,
- un bloc chirurgical avec 3 salles d'intervention; une salle
de petite chirurgie et une salle de réanimation néonatale,
- une unité de réanimation et de suivi postopératoire
comportant 12 lits,
- un dépôt de médicaments.
•:. Au 2eme étage : il existe:
- une unité de suite de couches normales et pathologiques
avec une salle spéciale réservée au suivi post molaire.
- Une unité annexe de 1ère catégorie composée de 10 cabines
individuelles,
- une salle de réunion de 40 places,
- un amphithéâtre de 100 places.
•:. Le Centre de Formation et de Recherche en Santé de la
Reproduction (CEFüREP) : il a été crée en 1996 et constitue
,
une institution à vocation régionale dont la mission est de
contribuer à la promotion de la santé de la reproduction en
Afrique.
62

Ses domaines d'intervention sont variés et concernent entre autres:
- les avortements à risque et leur prévention,
- la planification familiale,
- les infections sexuellement transmissibles et le VIHlSIDA,
- la santé des ·adolescents,
- la santé maternelle et la maternité sans risque,
- la santé sexuelle, etc.
Le Centre de Formation et de Recherche en Santé de la Reproduction
entreprend diverses activités dans les domaines de la formation, de la
recherche opérationnelle et du suivi / évaluation en matière de santé
de la reproduction, de l;information et de la documentation.
2- Le personnel
Le service conlpte :
- 1 Professeur Titulaire,
- 3 Professeurs Agrégés,
- 2 Maîtres-assistants,
- 2 Chefs de clinique - Assistants,
63

- 2
Praticiens
hospitaliers,
dont
1
Anesthésiste
Réanimateur
- 7 Internes titulaires,
- 45 Médecins en cours de spécialisation,
- 1 Technicienne supérieure en administration et gestion,
- 35 Sages-femmes d'Etat,
- 2 Techniciens supérieurs d'anesthésie- réanimation,
- 1 Infirmier d'Etat,
- 2 Assistantes sociales,
-
18 Aides - infirmiers,
- 4 Agents sanitaires,
-
16 Garçons de salle
11- MATERIEL ET METHODE
1. Matériel
La population d'étude intéresse toutes les gestantes reçues à la
maternité durant la période du 1er Janvier 2003 au 31 Décembre 2003
pour une hémorragie du troisième trinlestre ou du travail.
64

Pour chaque patiente, une fiche d'enquête individuelle a été remplie
(voir annexes) comportant les rubriques suivantes:
- Les caractéristiques socio-démographiques telles que:
l'âge, la parité, la profession, l'origine géographique, le
niveau d'instruction, le niveau socio-économique;
- Le suivi de la grossesse: le nombre de consultations
prénatales, le lieu des consultations prénatales;
- Les antécédents de césarienne ;
- Les évacuations obstétricales : le nombre, les origines, les
destinations et les difficultés rencontrées;
- Les circonstances de découverte : pendant la grossesse ou
le travail, au cours de la laparotomie ou pendant une
césarienne ;
- Les circonstances étiologiques;
- Le traitement;
Le devenir de la mère et de l'enfant: survenue de
complications immédiates, précoces ou tardives, décès.
65

2- Méthodologie
.:. Recrutement des patientes
Il s'agit d'une étude rétrospective de type descriptif portant sur des
cas d'hémorragies diagnostiquées dans le dernier tiers de la grossesse
ou au cours du travail.
Sont exclues de l'étude les hémorragies des 2 premiers trimestres, les
hémorragies
survenant chez les malades
évacuées
ayant déjà
accouchées.
•:. Exploitations des données
la saisie des fichiers est faite après codage sur une maquette
commune dans le logiciel Epidata.
- l'exploitation des données a été réalisée grâce aux logiciels épi-info
SPSS.
III. RESULTATS DEL'ETUDE
1. Bilan de la collecte
Durant la période du 1er janvier au 31 décembre 2003, nous
avons enregistré 285 dossiers d'hémorragies du dernier tiers de la
66

grossesse ou du travail sur un total de 5580 accouchements, soit une
fréquence de 5, 10/0
La répartition des 285 dossiers colligés dont 7 grossesses gémellaires
est la suivante:
• HRP: 178 cas (62,450/0)
• PP: 64 cas (22,45%)
• HRP + pp : 10 cas (3,5%)
• Rupture utérine : 20 cas (70/0)
• Autres causes : 13 cas (4,6%)
1.2 Circonstances d'admission
On a noté 201 femmes évacuées (70,50%) contre 83 femmes non
évacuées (29,15%). Dans 01 cas, la modalité n'était pas précisée
(0,35%)
1.3 Modes d'accouchement
Ils se répartissent comme suit :
67

• Accouchement par voie basse
- Naturel: 151 (53%)
- Forceps: 1 (0,35%)
- Embryotomie 1 (0,35%)
- Manœuvres 1 (0,350/0)
• Césariennes: 112
(39%)
• Laparotomie: 19
(6,65%)
L'accouchement s'effectue par VOle basse une fois par deux, par
césarienne une fois sur trois.
1.4 Nouveau nés
Sur 292 nouveau-nés, nous avons noté:
Vivants
103 (35,30/0 des naissances)
Mort- nés frais
151
(51,7%)
Mort -nés macérés
30
(l0,3 0/0)
Réanimés en vain
06
(2% )
Non précisés
02 (0,7%)
La plupart de nos cas surviennent en période hivernale.
68

2. Analyse socio démographique de nos patientes
2.1. Age
,or
NOMBRE DE FEMMES
0A. GESTANTES
11:
AGE
NOMB
TOTAL
%
%
"
< 20 ans
22
7,8
7,8%
20-24 ans
49
17,3
.
25-29 ans
62
178
21,9
58,6%
30-34 ans
55
19,4
35-39 ans
63
122,2
40-44 ans
23
89
7,8
30,8
45-50 ans
3
0,8
Non précisé 8
8
2,8
2,8
TOTAL
285
285
100
100
Tableau 1 : Répartition des gestantes en fonction de l'âge
L'âge n1üyen est de 29 ans avec des extrêmes de 17 ans à 50 ans.
69

2.2 .Gestité/ parité
- 17.9 % sont des primigestes alors que 14,70/0 sont des primipares.
La parité moyenne est de 3,4 enfants / femmes avec un extrême de 13
pares.
-
Parité
Nombre de femmes
Fréquence
1
'~
Primipares
82
35,80/0
II et II pares
70
24,50/0
IV, V et VI pares
77
271 %
VII pares et plus
33
Il,6°/0
Tableau 2 : Répartition des gestantes en fonction de la parité
La moyenne est de 3,4 par femn1e avec un extrême de 13 pares
70

2.3.Ethnie
Les Ouolofs constitue~t l'ethnie la plus représentée (33,30/0), SUIVIe
des peulhs (12,60/0) et des sérères (11,9).
Ethnie
Fr' ume
Pou eentage
i"
i
.
Wolof
95
33,3
Peulh
36
12,6
Sérère
34
Il,9
Lébou
23
8
Toucouleur
Il
3,8
Socé
5
1,7
Bambara
5
1,7
Diola
5
1,7
Sarakholé
4
1,4
Manjaque
3
1,05
Soussou
1
0,35
Balante
1
0,35
Laobé
1
0,35
Non précisé
61
21,4
Total
285
100
Tableau 3 : Répartition des gestantes en fonction de leur ethnie
71

2.4. Profession de la patiente
Seules 20 femmes (70/0) avaient une activité génératrice de revenus.
Plus de 80% des patientes (252) étaient sans revenu.
2.5. Provenance des patientes
Origine
Fr'q enc
Pourcentage
..
.''-
Dakar commune
25
8,8
Dakar banlieue
191
67,0
Région
69
20,7
Non précisé
10
3,5
Total
285
100
Tableau
4:
Répartition
des
gestantes
en
fonction
de
leur
provenance
Plus de la moitié de nos patientes (67%)
viennent de la banlieue
contre
seulement 8,8% pour Dakar commune.
Les régions totalisent 20,70/0 (69 cas) avec une patiente venant de la
sous région.
72

2.6 Situation matrimoniale
Au moment de leur admission, 255 femmes étaient en union (90,50/0)
de nos patientes, 14 femmes étaient célibataires (4 ,90/0) et 7 étaient
divorcées (2,50/0). Pour 6 femmes, la situation matrimoniale n'a pas
été précisée.
3. Les antécédents des patientes
3.1 Antécédents médicaux
L 'hypertension artérielle a été retrouvée dans 70/0 des cas.
73

.3.2 Obstétricàux
Antécéden
Décès néonataux
67
23,5
Avortements
65
22,8
Césa riennes
Il
3,8
ROM
4
1,4
Rupture utérine
1
0,4
Sans antécédents
127
44,6
Total
285
100
Tableau 5: Répartition des gestantes en fonction des antécédents
obstétrico-chirurgicaux
* Nous avons relevé 65 cas d'avortements (22,8%). Cependant les
modalités, le terme ainsi que la prise en charge n'ont pas été précisés
sur les dossiers.
74

* Les antécédents de césariennes ont été retrouvés dans Il cas (3,80/0).
Un antécédent de rupture utérine a été mentionné. Au total 12 cas
d'utérus cicatriciels ont été retrouvés soit une fréquence de 4,20/0.
Au total plus de 500/0 des patientes présentaient des antécédents
obstétricaux pathologiques.
4. Suivi de la grossesse
4.1. Terme gestationnel
Ter
(en
oi )
Fréquence
'Pourcentag
.
7
76
26,7
8
41
14,4
9
166
58,2
Non précisé
2
0,7
Total
285
100
Tableau 6: Répartition des gestantes en fonction du terme en mois
Nous avons relevé 117 accouchements prématurés (41,10/0).
75

4.2. Suivi prénatal
1"":-
Nombr d CP
Fr q
c
l}loure ntag
I~
Il
~.~
-'~
k
0
52
18,2
1
120
42,1
2
3
4
84
29,5
5 et plus
Non précisé
29
10,2
Total
285
100
Tableau 7 : Répartition des gestantes en fonction du norrlbre de
consultation prénatale
*18,20/0 de nos patientes n'ont jamais fait de consultation prénatale et
seul 29,5% des patientes ont eu 3 consultations prénatales et plus.
76

4.3. Le mode d'admission
Sur 285 patientes: 201 sont des évacuées (70,5 % ), 83 sont venues
d'elles-mêmes (39,25%) et 1 cas n'a pas été précisé (0,35%).
4.3.1 .Motif d'évacuation
'.
Motif
Fréquence
P.ourcentage de évacuées
,1
Hémorragie
190
94,5
1
Dystocie
6
3
Crise convulsive
2
1
Ecoulement liquidien 1
0,5
HTA
2
1
Non précisé
1
0,35
Total
201
100
Tableau 8
Répartition des évacuées en fonction du motif
d'évacuation
77

Pour l'essentiel nos patientes sont évacuées pour hémorragie (66,75%
des patientes et 94,5 % des évacuées).
Nous avons relevé: 6 évacuations pour dystocies, 4 pour état
hypertensif dont deux éclan1psies et une gestante a été évacuée pour
écoulement liquidien.
4.3.2 Origine de l'évacuation
.-
Origine
'Freq
ce
P urcentage, li sge tante
_.
Dakar commune
26
9,1
Banlieue
132
46,3
Région
43
15,1
Total
201
70,5 des gestantes
Tableau 9 : Répartition des évacuées en fonction de l'origine
Prés de la moitié de nos patientes (46,30/0) proviennent de la banlieue
contre 90/0 pour Dakar commune.
Le reste des évacuées provient des régions avec un maximum pour la
région de Thiès.
78

4.3.3 Structure d'origine
Structure d'or"gine
Fréquence
Pourcen1age des gestantes
Privée
61
21,4
Centre de santé
'124
43,5
1 Poste de santé
16
5,6
Total
201
70,5 des gestantes
Tableau 10: Répartition des évacuées en fonction de la structure
d'origine
Prés de la moitié des évacuées viennent des centres de santé: 43,5%.
21,4%
sont évacuées des hôpitaux régionaux et cliniques privées
alors que 5,6% des femmes sont venues des postes de santé.
79

4.3.4. Evacuation médicalisée (conditionnée)
Il faut préciser que les évacuations médicalisées concernent ICI les
patientes venues sous voie veineuse par an1bulance.
r
-
- .
Evacuafonmédicalis
Fréq
e
Pourcentage des ge tantes
Oui
127
44,6
-
Non
56
19,6
Non précisé
18
6,3
Total
201
70,5 des gestan tes
Tableau Il: Répartition des gestantes en fonction de l'évacuation
médicale
Elle concerne 44,6% des patientes avec pour l'essentiel une VOle
veineuse et un soluté d~ remplissage (SSI).
Environ 20%
des évacuations n'ont pas été conditionnées, la patiente
venant avec les moyens du bord (taxi, voiture particulière).
80

4.3.5. Etat à l'admission
Nous avons retrouvé 55 états de choc hémorragique, 28 cas d'HTA,
03 cas d'éclampsie et 16 cas de dystocie dont 08 fœtales.
Sur le plan fœtal nous avons relevé 160 vivants à l'admission, 112
morts fœtales, le reste n'étant pas précisé.
La poche des eaux était intacte dans 262 cas, 09 ont été rompues et 14
non précisées.
4.4. Type de grossesse et présentations
Nous avons
relevé 178 grossesses mono fœtales et 7 grossesses
gémellaires sur un total de 285 patientes.
La présentation du sommet a été la règle (70,2%).Nous avons relevé
24 présentations du siège dont 6 pour le 2è jumeau et 3 présentations
transversales.
81

5. Etiologies des hénlorragies
Etiologies
[Nom·bFe de femmes
Pour.centage
HRP
178
62,6
pp
64
22,4
HRP+ pp
10
3,5
RU
20
7
Autres causes ( )
13
4,5
Total
285
100
Tableau 12: Répartition des gestantes en fonction des étiologies
L 'hématome rétro placentaire a été l'étiologie dominante (62,6%),
suivi du placenta prœvia (22,450/0) et de la rupture utérine (70/0).
Nous avons noté 10 cas d'association d'hématome rétro placentaire et
placenta prœvia et 13 cas d'hénlorragies du derniers tiers dont la cause
n'a pas été établie avec exactitude.
82

6. Prise en charge thérapeutique
111.6.1. Médicale
• 117 femmes ont bénéficié d'une transfusion soit 41 % (sang et
plasma frais cong'elé)
• 50 femmes ont bénéficié d'un traitement anti hypertenseur.
• dans 12 cas une relance de la diurèse a été nécessaire.
6.2. Obstétricale
6.2.1 Direction du travail
Direction d travail
Eréqu
c
PourceJlfage
Oui
182
63,9
Non
99
34,9
Non précisé
4
1,2
Total
285
100
Tableau 13: Répartition des gestantes en fonction de la direction
du travail
83

La direction du travail a été la règle dans 63,9% des cas (182 cas). Elle consistait
en une rupture artificielle des membranes et à la perfusion d' ocytocique.
6.2.2. Les accouchements
*Délai d'accouchement par rapport à l'admission
Délai
Nombr
Pourcentage
1
"
<6h
212
42,4
6h -1211
39
13,8
> 12h
14
4,9
Nom précisé
111
38,9
Total
285
100
Tableau 14: Répartition
des gestantes en
fonction
du délai
d'accouchement
Nous avons constaté que 42,40/0 de nos gestantes ont accouché avant
la 6ème heure; 4,90/0 ont accouché au-delà de 12 heures; on a noté des
extrêmes de 1h à 72h. Malheureusement, dans plus d'un tiers, il
n'existe aucune donnée sur la durée de l'expulsion
84

* Mode d'accouchement
Mode 'a co c eme t
Fréqu
ce
Pourcentag
Naturel
151
53
1
i
!
1
(54%)
Forceps
1
0,35
Voie basse
Embryotomie 1
0,35
Manœuvres
1
0,35
(46%)
Césarienne
112
39
Voie haute
laparotomie
19
7
Tableau 15: Répartition des gestantes en fonction du mode
d'accouchement
**Accouchement par voie basse
Nous avons relevé :
* 152 accouchements naturels 530/0
* 1 accàuchement par forceps 0,350/0
* 1 embryotomie
0,35%
* 1 grande extraction du siège 0,35%
85

** Accouchement par voie haute
112
femmes
ont
bénéficie
d'une
césarienne
soit
390/0
des
accouchements.
19 laparotomies ont été effectuées pour rupture utérine.
L'anesthésie
générale
a
été
la
règle
mais
nous
relevons
12
rachianesthésies.
Dans notre série, les césariennes représentent environ 8% de toutes les
césariennes réalisées dans la même période. La parité moyenne de nos
césarisées a été de 2,90/0 avec un âge moyen de
29 ans. Dans la
majorité des cas, elles ont été évacuées.
Les pathologies étaient représentées par
68 hématomes rétro
placentaire, 38 placenta prrevla, 6 associations d'hématome rétro
placentaire + placenta prrevia.
Les indications de nécessité ont été les plus nombreuses. Cela
concerne
essentiellement
les
gestantes
dans
un
état
clinique
défavorable ou alors des gestantes dont le déclenchement n'a pas été
fructueux. Il s'agira alors d'une césarienne pour sauvetage maternel.
Les indications obligatoires ont été dominées par les cas d'hématome
rétro placentaire avec enfants vivants.
86

Indications césariennes
Nombre de cas
Pourcentage
1
Hématome rétro placentaire avec
-
Coagulopathie
47
59
- Enfant vivant
19
Placenta pnevia
-
Coagulopathie
05
- Recouvrant partiel
8
- Recouvrant total
15
28,6
- L'hémorragie
02
- Grossesse précieuse
02
Association d 'hématom,e rétro placentaire
+ placenta prrevia
06
5,4
Souffrance fœtale aigue
05
4,5
Toxémie sévère (pré - éclampsie)
03
2,5
Tableau 15 : Indication des césariennes
87

En dehors des ruptures utérines où la laparotomie est d' en1blée
pratiqué, elle a été faite dans 13 cas pour hémorragie de la délivrance
soit après un accouchement par voie basse, soit après césarienne
devant une hémostase non satisfaisante (12 cas d' hén1atome rétro
placentaire, 01 cas de placenta pnevia.
7. Pronostic
7.1. Pronostic maternel
Nous avons enregistré 14 décès maternels sur un total de 55
enregistrés durant la même période, soit une fréquence de 25%
de
l'ensemble des décès et une létalité par hémorragie 4,90/0.
7.1.1. Mortalité maternelle
Causes
Nombre de partuFie te
Pourcentage des gestantes
,"
HRP
10
3,5
pp
1
0,35
.
RU
3
1,05
Total
14
4,9
Tableau 16: Répartition de la mortalité en fonction des étiologies
88

vacnation
1
Etiologi
Oui
Non
,-
HRP
7
3
pp
1
0
RU
3
0
Total
11
3
Tableau 17 : Répartition des décès en fonction des évacuations
• Délai de décès
,
Délai en Heure
Nombrè de décè
.'
~
~
~
oà 12h
6
12 à 24h
5
> 24h
3
Minin1um 1H
1
Maximum 10 jours
1
Tableau 18 : Répartition des décès en fonction du délai
89

Etat à l'admis ion
Nomb
de d 'cè

Choc
3
Etat général passable
3
Bon état général
8
Tableau 19 : Répartition
des décès en fonction de l'état à l'admission
Causes principales des décès
Cau
principale
ombre de Fréquence
cas
Hémorragie de la délivrance
10
71
Décès sur table d'opération
01
7
Insuffisances
rénales 01
7
organIques
Ictère généralisé
01
7
Hépatopathie Aigue
01
7
Tableau 20: Répartition des décès en fonction de la cause
principale
90

La majorité des décès a été due à l'hémorragie de la délivrance pour
plus de 700/0.
Nous avons relevé : 01 décès en per partum
01 décès en post partum immédiat enVIron 1h
après l'admission.
7.1.2. Morbidité maternelle:
Elle reste dominée par l'anémie avec 55 cas soit une fréquence de
19,30/0, suivie par les troubles de la coagulation dans 40 cas soit 14%.
L'insuffisance rénale fonctionnelle a été notée dans Il cas soit une
fréquence de 3,80/0. Un seul cas d'insuffisance rénale organique a été
noté (0,350/0).
Nous avons relevé un cas d'ictère généralisé et deux suppurations
pariétales.
91

7.2 Pronostic fœtal
7.2.1. La mortinatalité:
Sur 293 nouveau-nés nous avons relevé 187 décès périnatals soit une
fréquence de 63,80/0 répartis comme suit:
* Mort-nés: les mort-nés frais représentent 151 cas soit 51,70/0 de
l'ensemble des nouveau-nés et environ 80%
de l'ensemble des mort-
nés alors que les mort-nés macérés font 30 cas soit 10,030/0.
* Décès néonatals précoces: 6 cas soit 20/0 des décès néonataux.
Durant la même période, il a été relevé 622 cas de décès néonatals.
La mortinatalité par hémorragie du troisièn1e trimestre représente
environ 300/0 de la mortinatalité fœtale durant la même période.
92

La mortinatalité par pathologie s'établit comn1e suit:
Pathologie
Mortalité périnatale
Pourcentage
Mort-nés
Macérés
Décédés
frais
HRP
112
25
02
750/0
pp
15
-
03
02
10,70/0
RU
16
-
01
90/0
HRP + pp
09
-
01
5,30/0
Tableau 21 : répartition de la mortinatalité par pathologie
L'essentiel des décès 'a été causé par l' hématon1e rétro placentaire
(140 cas) soit 750/0 de la mortinatalité. Il est suivi par le placenta
pneVIa et la rupture utérine respectivement 20 cas Cl 0,70/0) et 17 cas
(9%).
Les associations font 10 décès
93

@@II!il!i!il@!i2/zLIJO[1]@(;fJ
mz? [E)O~@]{Jj}~O@{J:2&j

4-1. PREVALANCE
La fréquence des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse
dans notre série est de 5,1% des accouchements. Cette fréquence est
identique à celle retroùvée dans les études précédentes: en 1989, A.
NDlAYE avait retrouvé 50/0 à la clinique gynécologique et obstétricale
(57).
Cette incidence varie de 30/0 à 50/0
dans les pays développés: en
France, DOUGLAS
a relevé
50/0
en 1981 (11), de même que
AYOUBl en 2000 (3). A LONDRES, une étude faite par DEREK en
1981 trouvait un taux allant de 3 à 60/0 (23).
En Afrique, SEPOU a trouvé un taux sensiblement supérieur en
Centre Afrique, 6,250/0 (76) tandis qu'au Bénin AKPOVl notait un
taux inférieur à 2,420/0 (7).
94

Il faut rappeler que la fréquence élevée à Dakar s'explique en partie
par le fait que la clinique gynécologique et obstétricale représente le
centre de référence national où sont acheminés tous les cas jugés
graves (40, 44, 55, 56).
I~
AN EE
AUTEUR
PAY
CIDENCE
1996
HIBBARD
NEW-YORK
3,8%
1969
DEREK
LONDRES
3%
1981
DOUGLAS
FRANCE
50/0
1987
AKPOVI
BENIN
2,420/0
1989
NDIAYE
SENEGAL
5,10/0
1998
SEPOU
TOGO
6,25%
Tableau 22 : Incidence des hémorragies du troisième trimestre de
la grossesse dans quelques pays.
95

4-2. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES
4-2-1. Age et Parité
L'âge moyen dans notre série est de 29,7/ans. La parité moyenne est
de 3.
Dans les études précédentes réalisées à la clinique gynécologique et
obstétricale du CHU A. LE DANTEC et portant sur les différentes
étiologies, des moyennes sensiblement superposables ont été relevées
par DIALLO (26, 27) : 31 ans pour 1'hémato rétro placentaire en 92
et 30 ans pour le placenta prrevia en 91 ; en 2002, GUEYE avait
relevé une parité de 30,68 ans pour la rupture utérine (35). Il faut
rappeler que l'âge moyen de la parturiente à la clinique gynécologique
et obstétricale est estimé à 26 ans (A NDIAYE (57)).
En Afrique, une moyenne comparable a été notée par AKPOVI au
Bénin, 28 ans.
Les hémorragies du troisième trimestre concernent dans 47% des cas
des femmes jeunes, d'âge inférieur ou égal à 29 ans. Cette incidence
est superposable aux 49,1 % de SOUZA au Bénin (24) et 48% de
HERNANDEZ au Nigéria (40). Cette parité moyenne est en deçà des
96

chiffres des études antérieures: 6 plus ou moins 3 pour l' hématome
rétro placentaire
et 5,5 plus ou moins 2,9 pour le placenta pnevia
selon DIALLO (26, 27), 4,72 en 92 pour la rupture utérine selon
GUEYE35.
4-2.2. Origine géographique
La quasi totalité de nos patientes vient de la région de Dakar dont 67%
de la banlieue dakaroise.
L'insuffisance
de
centres
de
SOIns
obstétricaux
d'urgence
fonctionnels dans la banlieue explique ce taux élevé. En effet, un seul
centre de soins obstétricaux d'urgence complet est situé en banlieue et
il évacue le plus souvent à la clinique gynécologique et obstétricale
(14% des évacuations en 2002 (39).
Le manque de structures adéquates et fou de personnel qualifié dans la
région rurale justifie la référence élevée de ces parturientes (40, 44,
55).
97

4-3. ANTECEDENTS
Notre étude a relevé des antécédents classiques des hémorragies:
avortements: 22,80/0, hypertension artérielle: 70/0, utérus cicatriciel:
4,1%.
Dans
les
études
précédentes
sur
les
hémorragies,
les
mêmes
constations ont été retrouvées: DIALLO relève pour 1'hématome rétro
placentaire et le placenta prrevia : 3,30/0 d'antécédents d'hypertension
artérielle; 22,4% d'avortements et 6,220/0 de cicatrices utérines (26,
27). En 2002 GUEYE avait noté 10,4% de cicatrices pour les ruptures
utérines (35).
Dans la littérature les
mêmes antécédents ont été retrouvés (7, 10,
52).
Le taux d'accouchements prématurés est de 41°1Ô. La brutalité des
hémorragies du troisième trimestre, engageant le pronostic vital
maternel, justifie le plus souvent une évacuation utérine urgente
(7,10 ; 13,71).
98

4-4. SUIVI PRENATAL:
Seulement 29,50/0de
nos
patientes
ont
un
taux
de
couverture
satisfaisant qui est de 3 consultations prénatales ou plus au Sénégal.
Ce taux est faible comparé au taux national qui est de 39% en 1999
(54). La consultation prénatale est unanimement admise comme
permettant de
prévoir certaines complications obstétricales (25, 54,
56, 57, 59).
En dehors de son rôle de dépistage et de traitement de toute maladie
associée à la grossesse, la consultation prénatale doit permettre de
déceler certains facteurs de risques qui exposent aux con1plications
obstétricales ou qui peuvent aggraver le pronostic.
Parn1i ces facteurs l'anémie gravidique est le plus constant quelle que
soit l'étiologie (40). En plus elle est facilement corrigée par
l'administration quotidienne de fer.
La spoliation sanguine qui survient sur un terrain anémique aggravé et
précipite le pronostic. A ZARlA, une étude a montré que seulement
4% des femmes ayant été suivies en prénatale avaient besoin d'une
transfusion contre 200/0 (15, 51).
99

De plus MEDA a démontré au Burkina Faso que l'anémie gravidique
était associée, en cas d'hémorragie massive, à des risques de
prématurité et d'hypotrophie fœtale (51).
Selon TALL DIA (25) il s'agit moins d'augmenter la fréquence des
consultations prénatales que d'assurer la qualité des consultations
prénatales.
Le contrôle de la tension artérielle doit être régulier, la recherche
d'une protéinurie doit être systématique lors de chaque consultation
prénatale.
La
recherche
d'une
dystocie
doit
être
rigoureuse.
L'échographie utérine au premier et au troisième trimestre permet
outre la précision des paramètres fœtaux,
de diagnostiquer les
malformations fœtales et de préparer l'accouchement.
4-5. REFERENCE - RECOURS
Plus des 2/3 de nos patientes sont des évacuées (70,5). Presque la
moitié d'entre elles sont de la banlieue dakaroise, les évacuations non
médicalisées concernent 44% des patientes. Ce taux reste élevé
comparé
à
la
moyenne
annuelle
des
évacuées
à
la
clinique
100

gynécologique et obstétricale 240/0 en 2000 (39). Ce taux est
légèrement inférieur aux 540/0 retrouvés en 2000 (39).
L'évacuation sanitaire est un problème déjà souligné dans de
nombreux travaux comme facteur de risque in1portant de décès
maternels.
Dans notre série, 80%
environ des décès sont des évacuées dont 210/0
sont arrivés dans un état de choc.
A la clinique gynécologique et obstétricale de CHU A. LEDANTEC,
les problèmes posés par les évacuations ont déjà été soulevés par
KANDJI (40) :
La parturiente était presque évacuée dans un mauvais état général avec
un collapsus cardiovasculaire (7% des cas).
Dans 72,6% des cas l'évacuation n'était pas médicalisée.
En outre il trouve 20/0 de décès chez la parturiente évacuée contre
0,3% chez celle non évacuée.
Dans les pays en voie de développement, l'état des infrastructures
routières, l'insuffisance des n10yens de transfert, le manque de circuit
adéquat entraînent une évacuation tardive génératrice d'une situation
alarmante à l'admission, exposant la parturiente à une morbi-mortalité
101

élevée, de même qu'elle génère une mortalité néonatale précoce
importante. Au Bénin, AKPOVI avait noté une m011alité très lourde
chez les parturientes évacuées (3). BOHOSSOU et COLL à Abidjan
obtiennent un taux de .85,020/0 de décès maternels chez les évacuées
contre 6,070/0 chez les non évacuées (3). En Centre Afrique, SEPOU
avait relevé un faible taux d'évacuation, 190/0. Mais sur les 16 cas de
décès, 13 étaient des évacuées soit environ 800/0 (75). En Inde,
BAHTRA et COLL signalent que beaucoup de femmes dans un état
grave sont décédées sur le chemin de l'hôpital ou immédiatement
après leur arrivée parce que les moyens de transport utilisés étaient
trop lents sinon inadéquats (38).
Il est évident, qu'une fois l'incident hémorragique survenu, le
pronostic est pour beaucoup dépendant du délai d'évacuation.
Il est dès lors important d'insister sur la nécessité d'évacuer à temps,
et dans les conditions adéquates pour assurer les conditions d'une
bonne pratique de l'obstétrique.
102

4-6. PRISE EN CHARGE DE L'ACCOUCHEMENT
4-6-1. Prise en charge nlédicale
La pnse en charge médicale est indispensable quelle que soit
l'étiologie. Dans tous les cas, le rétablissement et le maintien de la
volémie représentent la priorité absolue.
Dans notre étude le taux de transfusion est de 410/0. (Sang et plasma
frais congelé)
il semble insuffisant pour le nombre de cas ayant
nécessité un transfert (201) cas. Cependant il est en nette amélioration
comparé aux études antérieures.
En effet, dans l'étude de Diallo en 92 sur 144 cas de nécessiteux 60
ont été transfusé soit 41,60/0.
La disponibilité plus grande en produit sanguin et particulièrement en
plasma frais congelé améliore le pronostic maternel. L'apport doit être
précoce et insuffisant pour prévenir les hypo volémies et les troubles
de la coagulation ainsi que leur con1plication.
103

4-6-2- Prise en charge obstétricale
>- La direction du travail
Elle a été la règle, elle comprend la rupture artificielle des membranes
et l'administration d'ocytocique et cela dans 64% des cas.
Pour
l'hématome
rétro
placentaire
et
les
placentas
pneVIa
à
membranes accessibles, en l'absence de contre indication à la voie
basse, il faut une surveillance par le partogramme.
>- La césarienne
En 2003 sur 285 hémorragies du troisième trimestre qui s'étaient
soldées par 103 naIssances vivantes 112 ont été effectués par
césarienne soit un taux de césarienne de 39% des accouchements.
Ce taux représente environ 80/0 de toutes les césariennes réalisées
pendant la même période d'étude. Il est sensiblement supérieur au
taux annuel de l'activité globale de 2003, 1423césarisées pour 5580
accouchements soit un taux de 25,1 %.
Les taux
relevés dans les études antérieures sont sensiblement
inférieurs à ce taux. En 2001 NGOM avait relevé un taux de 25,10/0
(60)
104

Dans une étude réalisée à la clinique gynécologique et obstétricale de
Janvier 96 à Décembre 2000) (39) il a été relevé un taux de 29,220/0
des accouchements er 21 % des naissances vivantes. Deux études
réalisées par CISSE montrent des taux par rapport aux naissances
vivants de 13,470/0 en 1992, 18,250/0 en 1993 et 19,340/0 en 94 (12,60).
Au Zaïre, TSHIBANGU notait un taux de 8,60/0 au CHU de
KINSHASHA en 1986 (39).
En Afrique du Sud STEYIN (31, 45) note un taux quasi-constant de
130/0 sur une période' de 20 ans. Ce taux a été supérieur à ceux
observés
ailleurs: 5,20/0 en 97 à Bangui par SEPOU (75 - 76). LE
CONTOUR a trouvé 180/0 aux USA en 1980 (39).Selon THOULON
ce taux est de 24,1 % en 1986 aux USA et 14,30/0 en 88 en France
(78).
Notre étude retrouve aussi des taux de césarienne supérieurs à
.
l'ensemble de ces études et aux conclusions de l'OMS (61, 62) 82) qui
estimait en 1985 qu'il n'y avait aucune justification pour n'importe
quel pays à avoir un taux de 10-15%.
Il ressort de l'étude que le taux de césarienne des hémorragies du
troisième trimestre est supérieur à celui de la moyenne à la clinique
105

gynécologique obstétricale, 39% contre 250/0. Cela s'explique par
plusieurs raisons:
l'indication large de
la césarienne dans les
hémorragies du troisième trimestre surtout pour sauvetage maternel.
En effet devant un tableau d'hémorragie avec l'imminence des
troubles de la coagulation, la césarienne reste la seule voie de salut. Il
faut aussi souligner l'augmentation progressive du taux de césarienne
ces dernières années.
Dans l'étude de GUEYE (39) il a été relevé une augmentation
constante du taux de césarienne depuis 1998. Certains auteurs pensent
qu'il faut augmenter ce taux pour baisser la mortalité maternelle. Il a
été prouvé dans l'étude de CISSE réalisée en 2001 sur l'évolution de
la prise en charge de l'hématome rétro placentaire que l'augmentation
du taux de césarienne de 60/0 en 1997, 18%
en 1998 et 150/0 en 1999,
s'accompagne d'une baisse de la létalité maternelle de 7,50/0 en 97,
5,20/0 en 1998 et 3,10/0 en 99. L'autre explication relève du rôle de la
clinique gynécologique et obstétricale : (centre de référence ultime,
elle reçoit tous les cas graves à travers le pays), et du coût plus
accessible.
106

En effet dans le but de participer plus efficacenlent à la lutte contre la
morbidité et la mortalité materno fœtale, la clinique gynécologique et
obstétricale a allégé le coût global des césariennes à 45.000 F CFA
comportant l'achat des médicaments et l'acte chirurgical (39).
4-7. LE PRONOSTIC
Le pronostic materno fœtal des hémorragies du troisième trimestre de
la grossesse reste sombre. Il dépend entre autre de plusieurs éléments:
- L'âge et la parité,
- L'état à l'admission,
- L'état antérieur (antécédents),
- L'étiologie,
- La référence,
- Le délai d'évacuation utérine, la coagulopathie,
- La voie d'accouchement,
- Les moyens· de réanimation, le plateau technique,
- L'âge gestationnel
107

·
4-7-1. Le pronostic maternel:
La létalité par hémorragie du troisième trimestre a été de 4,90/0.
Elle représente 25% de l'ensemble des décès durant la même période.
Elle est essentiellement due à l'hémorragie de la délivrance et aux
troubles de la coagulation. Ce taux est sensiblement inférieur à celui
retrouvé par GUEYE 28% et qui classait les hémorragies en deuxième
position derrière les états hypertensifs (39). En 1989, A NDIAYE
avait trouvé un pourcentage beaucoup plus élevé égal à 50%
de tous
les décès (44/88) (57) alors que selon DIALLO elle a été de 30,20%
en 1989 (86). En Afrique des taux sensiblement plus élevés ont été
retrouvés:
SEPOU a trouvé à Bangui en Centre Afrique 400/0 (75) alors
qu'AKPOVI (3) a relevé 34%
de mortalité. Selon PRUAL elle est de
240/0 en Gambie, 19,50/0 au Bénin et 40,550/0 au Congo, 39,50/0 à
Brazza, 71 % à Bambou (71).
En France le comité national d'expert fixe ce taux à 25% en 2001
(53).
108

Nous avons noté une nette an1élioration de la mortalité par accident
hémorragique ces dernières années, 500/0 en 1989, 280/0 en 2000 et
25% en 2003 (39, 57).
Cela se justifie par l'amélioration de la qualité des soins obstétricaux
d'urgence. Le pronost.ic maternel est certes lié à la cause et à la
sévérité du tableau n1ais aussi et souvent à la précocité et à l'efficacité
de la prise en charge. Dans notre série presque la moitié des décès est
survenue dans les 12 premières heures. Il s'agi de patientes le plus
souvent évacuées, admises dans un mauvais état général, pour
lesquelles un acte chirurgical a été le plus souvent instauré pour
sauvetage maternel. Il existerait probablement un lien entre la
survenue de complication et le délai de prise en charge. Même s'il est
difficile d'établir un délai limite de prise en charge (6h, pour certains
auteurs,
12h voir 18h pour d'autres (13,19,37), il est clair que la
persistance de la spoliation sanguine installe le choc et la coagulation
qui compliquent la prise en charge.
L'évacuation
sanitaire
est
un
problème
déjà
souligné par
de
nombreux travaux comme facteur de risque important de décès
maternel (15, 21, 26, 28, 33).
109

En effet, dans notre série 780/0 des
décès sont évacués d'autres
localités. AKPOVI avait trouvé 860/0 de mortalité chez les évacuées,
alors que BOHOSSOU et Collaborateurs l'ont chiffré à 850/0 en Cote
d'Ivoire (3).
Les problèmes liés à l'évacuation ont été soulevés par KANDJI qui
dans une étude réalisée à la clinique gynécologique et obstétricale en
1996 avait insisté sur les faits suivants (40).
-
le diagnostic tardif
-
l'évacuation non médicalisée
-
l'état général mauvais.
CORREA a noté une mortalité de 12% liée aux évacuations (17).
Le problème des évacuations est multifactoriel.
Dans son étude, NGOM (60) avait précisé que 27,80/0 étaient liés à une
décision tardive, 3,5% à un problème financier, 0,60/0 au refus
d'évacuation.
Les principaux facteurs de morbidité sont par ordre:
-
le choc hémorragique: 19,3%
- les troubles de la coagulation: 14%
- l'insuffisance rénale: 4,20/0
110

Cette morbidité est essentiellement due à la spoliation sanguine, au
délai de prise en charge et à l'insuffisance des moyens de réanimation
(13).
L'insuffisance rénale dans notre série est fonctionnelle dans 4,21 % et
organique dans 0,30/0. .
Cette complication a été relevée dans plusieurs études avec CORREA
(17) dans une étude effectuée à placenta prxvia à relevé 220/0
d'insuffisance rénale et compte 6% d'insuffisance organique DIALLO
rapporte 2,80/0.
Le seul cas d'insuffisance rénale relevé dans notre serVIce a été
transfusé en réaniInatio'n sans succès.
Nos écarts d'avec la littérature peuvent être expliqués par le fait que
notre étude n'a pas intégré un suivi à long terme.
4-7-2. Le pronostic fœtal:
Nous avons relevé
103 naissances vivantes et 189 morts. La
.
mortinatalité a été de 1834%0 et constitue le tiers de tous les décès
III

périnatals. Ce taux reste élevé par rapport à la moyenne annuelle qui
est 111,5%0 en 2003.
Elle est presque 10 fois supérieure à la moyenne de GUEYE sur les
travaux au centre gynéco obstétricale
qui était de 128,7%0 en 96 et
50,3%0 en 2000 (39).
Les hémorragies du troisièn1e trimestre de la grossesse restent très
foetocides.
Cette mortalité très élevée est liée essentiellement au
retard de prise en charge attesté par le taux très élevé de mort-nés frais
51,70/0, des mort-nés mais aussi à l'étiologie. En effet l'hématome
rétro placentaire qui représente plus de 600/0 des étiologies comporte
une mortinatalité très élevée entre 53%
et 790/0 dans les séries
européennes et plus de 80% en Afrique (8, 13, 19, 28, 75). Au Sénégal
DIALLO avait trouvé 87,070/0 en 92 (28).
Quant à la rupture utérine, elle continue de faire payer aux fœtus un
lourd tribut: 98%> de l1).ortalité en 92 et 86, 6%
en 96 selon GUEYE
(38).
Seuls le placenta prrevia semble présenter un pronostic favorable avec
une mortalité variant entre 20 à 320/0 (10, 27).
112


Les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse demeurent
l'une des principales urgences en pratique obstétricale.
Elles représentent une cause importante de mortalité et de morbidité
maternelle et fœtale dans les pays en voie de développement.
Elles nécessitent un diagnostic précis et rapide, une prise en charge
précoce pour améliorer le pronostic materno- fœtal.
Il nous a semblé alors important de mener une étude pour connaître le
profil épidémiologique, évaluer la qualité de la prise en charge et le
pronostic.
Notre travail est une étude rétrospective portant sur 285 patientes
ayant présenté une hémorragie du troisième trimestre de la grossesse
ou du travail à la clinique gynécologique et obstétricale du CHU A.
LE DANTEC durant l'année 2003.
~ La fréquence des hémorragies du troisième trimestre est de 5,10/0
des accouchements.
~ Le profil type est celui: des pauci pares âgées de 29 ans avec
une surveillance prénatale médiocre 89,80/0, admises en urgence
après évacuation sanitaire sans conditionnement (70,5%).
113
..

==> La prise en charge n1édicale a été rendue difficile par la non
disponibilité du sang et de ses dérivés avec un taux de
transfusion de 41 0/0.
==> Le mode d'accouchement a été dominé par la vo ie basse (53 01Ô)
avec cependant un taux de césarienne assez élevé de 39%.
==> La mortalité maternelle demeure préoccupante avec 14 décès sur
un ensemble de 55 pendant la même période. Elle est dominée
par les hémorragies de la délivrance et la coagulopathie.
==> La morbidité maternelle reste dominée par:
• L'anémie 55 cas (19,30/0)
• les troubles de la coagulation: 40 cas (140/0)
• l'insuffisance rénale: 12 cas dont 01 organique (4,2%)
- La mortalité périnatale reste très élevée (640/0)
Pour améliorer le pronostic maternel
et fœtal, il faut un diagnostic
précoce, une prise en charge rapide et efficace. Une meilleure
disponibilité des prodùits sanguins et surtout le PFC est nécessaire.
L'élargissement de l'indication des césariennes permet de diminuer la
létalité maternelle.
114

Des stratégies de prise en charge dans le cadre des soins obstétricaux
d'urgence s'imposent. Pour cela, nous voudrions faire quelques
recommandations:
L'information
et
la
sensibilisation
pour
une
meilleure
sollicitation précoce des services de santé.
Des consultations prénatales régulières, de qualité pour un
dépistage clinique et paraclinique par l'échographie, des facteurs
de risque et une orientation si nécessaire dans un centre de
référence.
Une référence précoce et correcte (conditionnement de la
femme).
Des soins obstétricaux et néonataux d'urgence (SONU) de
qualité. Il faudra:
• Un personnel qualifié, compétent et disponible. Pour cela, il faut
améliorer la formation de base en fonction des besoins du pays
et fou recycler le personnel; l'alternative pourrait être
la
formation de compétences en soins obstétricaux d'urgence
(SOU).
115

• La disponibilité des produits essentiels: sang, plasma frais
congé, soluté de remplissage.
• Un équipement adéquat et fonctionnel: bloc, plateau technique
relevé.
> La prise en charge ·précoce des hémorragies du troisième trimestre
avec
bilan para clinique de la coagulation pour guetter les
troubles de l'hémostase et évacuer l'utérus
dès l'apparition des
troubles de la coagulation ou en cas d'échec du déclenchement.
> Le renforcement de la collaboration multidisciplinaire impliquant
accoucheurs,
anesthésistes,
réanimateurs,
biologistes,
néphrologues et péâiatres.
> Sur le plan politique, l'engagement et la détermination des
pouvoirs politiques à mettre en œuvre une politique sanitaire
adéquate de prévention de la mortalité matemo- infantile.
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MATERNITE HALO
Bilan des hémorragies du troisième trimestre de la grossesse et du travail
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FICHE SIGNALETIQUE
Numéro Dossier:
.
Date de l'enquête:
1 •
Date d'hospitalisation: LI--'._--'
VARIABLE
QUESTION
REPONSE
RENVOI
IDENTITE
101
Age
102
Gestité
103
Parité
104
Activité professionnelle
Oui
.
1'lon
.
Dakar ville
105
Adresse
Dakar banlieue
Région
106
Scolarisation
Oui
.
Non
.
Mariée
.
107
Situation matrimoniale
Divorcée
.
Célibataire
..
Veuve
.
ANTECEDENTS
201
Diabète
Oui
.
Non
.
202
HTA
Oui
..
Non
.
203
Cardiopathie
Oui
.
1'lon
.
204
Césarienne
Oui
.
Non
.
Obligatoire
..
205
Type de césarienne
Prudence
.
Nécessité
.
Forceps
Oui
..
206
Non
.
Cure de GEU
Oui
,
..
207
Non
.
208
Rupture utérine
Oui
.
Non
.
209
Avortements
Oui
..
Non
.

VARIABLE
QUESTION
REPONSE
RENVOI
210
Type d'avortement
Spontané
.
Provoqué
.
Molaire
.
211
Accouchement prématuré
212
Accouchement à terme
naturel
213
Nombre d'enfants vivants
214
Nombre décès néonataux
215
PP
Oui
.
Non
.
216
HRP
Oui
.
Non
.
217
Pathologie cermicale
Oui
,
.
Non
.
218
Tb de la coag
Oui
.
Non
.
219
Malagisme
Oui
.
Non
.
220
Grossesse gemel
Oui
.
Non
.
GROSSESSE ACTUELLE
301
Terme gest
302
Nbre de CPN
303
H '
.
d 1er
2eme
emorragles u
ou
Oui
.
trim
Non
.
304
Placenta Pravae
Oui
.
Non
.
Latéral
.
Type clinique
Marginal
.
Recouvrant partiel
..
Recouvrant total
.
Grossesse ou travail
Oui
.
Non
.
~----t-------------+--------:-------------__I - - - - - - - - I
305
RPM
Oui
..
Non
.
306
HRP
Eclampsie
.
Traum
.
307
Rupture Utérine
Spontanée
.
Provoquée
.
Siège
.
308
Polypes do col
Oui
.

Non
.
309
KC du col
Oui
.
Non
.
310
Ectropion
Oui
.
Non
.
311
Hématome decidual
Oui
.
Non
.
312
Hématome de BEN KISER
Oui
.
Non
.
313
SFC/RCUI
Oui
.
Non
.
314
Type de grossesse
Mono fœtale
.
Gémellaire
.
Multiples
.
315
Eclampsie
Oui
.
Non
.
316
Dystocie osseuse
Oui
.
Non
.
317
Dystocie dynamique
Oui
.
Non
.
ADMISSION
401
Choc
Oui
.
Non
.
402
Délai de DTIC (échographie
++)
403
Délai de traitement
(disponibilité des pdts)
PRISE EN CHARGE
SOI
Réanimation Maternelle
Remplissage vasculaire
.
Transfusion PFC
.
Relance de la diurèse
..
Intubation
.
Ventilation assistée
..
Dialyse
.
502
Anesthésie
Générale
.
Rachi anesthésie
..
Péridurale
.
Locale à la xylocaine
..
503
Prise en charge obstétricale
Déclenchement du travail (PS)
.
Direction du travail
.
Revis ut
.
Issue obstétricale .. ,
,
.
504
Accouchement à terme NL
Forceps p
..
(VB)
Embryotomie
.
Autres
.
505
Accouchement à terme
Cesar 1 ind
.
(VH)
Laparotomie
.
506
Accouchement prémat
Oui
.
Non
.

VARIABLE
QUESTION
REPONSE
RENVOI
PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU NE
601
Réanimation
Oui ...........................................
Non ... ,., ....................................
602
Séjour en couveuse
Oui ...........................................
Non ..........................................
603
Durée
PRONOSTIC
701
Mère
Décès •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• o ••
-
1- Normal
2- Complication
-
Hémorragie de la délivrance
-
Coagulopathie
-
Insuffisance rénale
-
Anémie aiguë
702
Apgar Ml ••••••••• '" •••••••••••••••••• o ••• ••
Nouveau-né
Apgar M5 .................. , .................
Poids .......................................................
703
Devenir
Vivant ••• o'' o ••••••••••••••••••••••••••••••••••
Mort né frais •••••• ,., ., ••••••••••••• o ••••••••
Mort né macéré ••• o ••• • ••••• • •••••••••••• , •••
Décédé O" •••••••••••••••••••••••••••••••••••••
Anémie du NV ••••••••••••••• o •••••••••••••••
Hypotrophie ..................................
Prématuré ....................................