,l
UNIVERSITE C!HEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
- . J ] J:lU
--
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-5TOMATOLOGIE
--
[JJJ il
--
ANNEE 1999
EVALUATION D'ON ALGORITHME
DE L'ECOULEMENT VAGINAL CHEZ.
LES FEMMES ENCEINTES
,
~
ADAKAR
_
,
1TttESE 1
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
(DI,P,lOME D'ETAT)
Présentée et soutenue publiquement
le 6 Fév,rier 1999
par
Abdoulaye Sidibé WADE
Né le 12 Février 1967 à Thiès (SENEGAL)
PRESIDENT:
M.lbrahima
WONE
Professeur
MEMBRES:
M. Aïssatou Gaye
DIALLO
MaÎtre de Conférences agrégé
M. Alassane
DIOUF
MaÎtre de Conférences agrégé
M. Papa Salif
SOW
Maitre de Conférences agrégé
DIRECTEUR DE THESE :
M. Papa Salif
SOW
MaÎtre de Conférences agrégé
CO-DIRECTEUR DE THESE :
Docteur Karim
SECK

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE i\\'1EDECINE, DE PHARl\\rlACIE
ET D'ODONTOLOGIE-STOi\\'1ATOLOGIE
PERSQI\\'NEL ENSEIGNANT
DOYEN
Pr. René NDOYE
1er ASSESSEUR
Pr. Ooudoll
BA
2éme ASSESSEUR
Pr.Papa Oemba NOIA YE
CHEF DES SER VICES I\\Ot-.1INISTRATIfS
M.Assane CISSE

SECTION MEDECINE
PROFESSEURS TITULAIRES
.
M.
José Marie
AFOUTOU
Histologie-Embryologie
M.
Mamadoll
BA
Pédiatrie
M
Séllif
BADIANE
Maladies Infectieuses
M
Falloll
CISSE
Physiologie
- - --
(J
M.
Fadel
DIADHIOU
Gynécologie-Obstétriquc
M.
Bayc Assanc
DIAGNE
Urologie
M.
Léll1line
DIAKHATE
Hématologie
M
S<1l11ba
DIALLO
Parasitologie
*M.
El Hadji Malick
DIOP
O.R.L.
Mme Thérése MOR E1Rl\\
DIOP
Médecine Interne 1
M.
Sémoll
DIOUF
Cardiologie
f'...1-
Mohallladoll
FALL
Pédiatrie
M.
Méll11adoll
GUEYE
Neuro-Chirurgie
M.
Momar
GUEYE
Psychiatrie
M.
Nicolas
KUAKUVI
Pédiatrie
M
!3;1ssÎroli
1'\\DI;\\ YE
Dennatologie
M
IhrZlhi1l1Z1 Pierrc
~DI;\\ YE
Neurologie
*M.
M<1dolll1è Robert
NDIA YE
Ophtalmologic
i\\1
~\\:l()uhZ1i11adol1 Hails:',\\;r \\!DI.L\\ YF
Neuro\\o(Jie
~
1\\1
P~l pa Dem b<1
ND1AYE
Anatomie Pathologique
M.
i\\1 éllll<l do LI
NDO\\T
Chirurgie infantIle
*
. ,
associe

M.
René
NDOYE
Biophysique
M.
Abibou
SAMB
Bactériologie- Virologie
-M.
Abdou
SANOKHO
Pédiatrie
M.
Mamadou
SARR
Pédiatrie
-Mme Awa Marie COLL
SECK
Maladies Infectieuses
M.
Seydina Issa Laye
SEYE
Orthopédie-traumatologie
M
Dédéou
SIMAGA
Chirurgie Générale
M
Abdouralunane
SO\\V
Médecine Préventive
M.
Housseyn Dembel
SOW
Pédiatrie
M.
Moussa Lamine
SOW
Anatomie Chirurgie
"M.
Cheikh Tidiane
TOURE
Chirurgie Générale
M
Pape
TOURE
Cancérologie
1'.1
A\\assane
V/ADE
Ophtalmologie
,UA/TRES DE CONFERESCES AGREGES
M
Mamadou
BA
Urologie
M
Serigne Abdou
BA
Cardiologie
M.
Moussa
BAOLt\\Nl:-"
Radiologie
rv1
Scydou Boubakar
BADIANE
Neuro-Chirurgie
M.
Mohal1led Diawo
BAH
Gynécologie-Obstétriqlle
-M
Mal1ladoll Diakhité
GAl.!
Denllatologie
M
i\\1011SSël Fatil
CIS.c:X
Bacténologlc- VirologIe
- détachement
associé

M.
Abdourahmane
DIA
Anatomie Chirurgie
M.
Amadou Gallo
DIOP
Neurologie
M.
Babacar
DIOP
Psychiatrie
M.
El Hadj Ibrahima H.
DIOP
Orthopédie-traumato.
M.
Saïd Nourou
DIOP
Médecine Inteme Il
M.
Raymond
DIOUF
O.R.L.
-
-
M.
SOllvasin
DIOUF
(1 Orthopédie-traumato.
M.
Babacar
FALL
Chirurgie Intantile
M.
Ibrahima
FALL
Chirurgie Pédiatriqlle
Tv1me
îv1ame A\\va
FAYE
!'v1aladies Infectieuses
Mme
Sylvie
SECK
GASSAMA
Biophysique
M
Oumar
GAYE
Parasitologie
.M. Seri"ne
b
Ma ouéye
1:;>
GUEYE
Urologie
M
Abdolll Almam\\'
HANE
Pne llmophtî sîologi e
&M
Salvy Léandre
MARTIN
Pédiatrie
M
Victorino
MENDES
Anatomie Pathologie
M
Jean Charles
MOREAU
Gynécologie-Obstétrique
Mme
Mba\\'an~
NIANG
NDIAYE
Physiologie-Neurologie
~
~
-'LM.
Mohamed Fackl
NDIA YE
Gastro-Entérologie
M
Mouhamadull
NDIA YL
Chirurgie Thoracique et
Cardio- VZlsculzme
M.
PélPé1
Amadou
NDIAYE
Ophtalmologie
M.
YoussoupIw
SAKHO
Neuro-Chiru[lyi e
1:;>
M.
Niama
DIOP
SALL
Biochimie Médicale
Mme
Bineta
KANE
SALL
Anesthésie-Réanimation
.. associé
& disponibilité

M.
Mohamadou Guélaye
SALL
Pédiatrie
M
Moustapha
SARR
Cardiologie
M
Birama
SECK
Pédopsychiatrie
M.
Mamadoll Lamine
SOW
Médecine Légale
M.
Papa
Saiif
SOW
Maladies 1nfectiellses
t'v1me
Haby
SIGNATE
SY
Pédiatrie
I\\t1
Oll1af
SYLLA
PS\\'chiatrie
M.
OOlldou
THIAM
Hématologie
M
Meïssa
TOURE
Biochimie tv1édicale
CHARGES D'ENSEIGNElllEl\\'T
Claude
MOREl RA
P~diatrie
illAITRES-ASSISTANTS
t\\'1
El Hadji Amadou
BA
Ophtalmologie
M
BOllbacar
CAMARA
PédIatrie
M
El Hadji SouleY!Tlc1l1è
CAMARA
Ol1hopédic-
1raumatologie
M
Jean Marie
DANGOU
Anatomie Pathologique
-M
f'v1ichel
DEVELOUX
Demlatologie
i\\t
Mass~1r
DIAGNr-:
Ncurologlè
1\\/1.
Ibrahima Bara
DIOP
CClfoiologic
M
Bemard Marcel
DIOP
Maladies Infectieuses
M.
Alass3ne
DIOUF
Gynécologie-Obsté triq ue
M.
BOllcar
DIOUF
Médecine Inteme 1
M.
Saliou
DIOUF
Pédiatrie
* associé

M.
Oumar
FAYE
Parasitologie
Mme
Giséle
WOTO
GAYE
Anatomie Pathologique
M.
Abdoul
KANE
Cardiologie
M.
Abdoulaye
NDTAYE
Anatomie Chirurgie
'\\.M.
Adama Bandiùllgoll
NDTAYE
Immunolgie
..
-
--.
(]
(Hématologie)
Mme
COtira
SEYE
NDIAYE
Ophtalmologiè
-M
Issa
NDIAYE
O.R.L.
M.
El Hadji
NIANG
RadiologIe
M.
Ooudou
SARR
Psychiatrie
M
Amadou Makhtar
SECK
Psychiatrie
1\\'1.
Gora
SECK
Physiologie
i\\tl
Ahmed
Ivane
SOW
Bactériologlè- VIrologie
Mme
HassanatoLl TOURE
SOW
Biophysique
M
Cheikhna
SYLLA
Urologie
1\\;1
Alé
THIAM
NeurologIe
ASSISTANTS DE F4CULTE
ASSISTASTS DES SERVICES UAIVERSIT4IRES DES 1/0PIT-i ex
iVl
Buubacar Samb,t
DANKOKO
Médecllle Prb'Cl1tl\\'C
0.1.
Abdùll1ay~ Ség<i
DIAU,C)
Histologic- Em h0'0Ic'gie
rvl.
y émou
DIENG
Parasitologie
M.
Diallo
DIOP
Bactériologie- Virologie
-M.
Mamadou
DIOP
Anatomie Organogénèse
&disponibilité
• en stage à l'extérieur

M.
Moctar
DIOP
Histologie Embryologie
M.
Saliou
DIOP
Hématologie
Mme
Mame Coumba GAYE FALL
Médecine Légale
Mme
KhadissatoLl
SECK FALL
Hématologie
M.
Oumar
FAYE
Histologie EmbI)'ologie
Mme
Arame
MI3ENGUE GAYE
Physiologie
- - -
M.
Lamine
Gl1EYE
Physiologie
M
El Hadji
A\\IOUl1e
LO
Anatomie Orgal1ogél1èse
rvI
Isma"1a
MBAyr::
Médecine Légale
M.
iv1amadou
f\\.1BODJ
Biophysique
M.
OUlllar
NDOYE
Biophysique
NI
Abdoulaye
SAM8
Physiologie
M
Ndéné
G~l ~ t l'n
SARR
Biochimie Médicale
Mille
Anta
T/\\LL.
DIA
Médecine Préventi\\e
l'v111 e
Awa
Oumar
TOURE
Hématologie
M.
Kalll3Jore
TOURE
Médecine Préventi\\·e
M
Issa
WONE
Médecine Préventi\\e
CIIEFS DE CLISIQUES-ASS/STANTS
DES SERllCES UNIVERSITAIRES DES HOP/TALY
l\\lmc
!\\1arièmc
GCEYE
8;\\
Gynécologie-Obst~trjqlJè
.:'\\ î
~\\ 10l11ar
Code
8A
Nellro-Chirl!rbie
M.
:'vloLlss{1
8/\\
Psychiatrie
M.
Cheikh Ahmed Tidiane CISSE
Gynécologie-Obstétriq LIe
Mme
Mariama Safiétoll KA
CISSE
Médecine Interne II
• en stage à l'extérieur

M.
André Vauvert
DANSOIŒO
Orthopédie-
Traumatologie
Mme
Elisabeth FELLER
DANSOKHO
Maladies Infectieuses
*M.
Ibrahima
DIAGNE
Pédiatrie
M.
Djibril
DIALLO
Gynécologie-Obstétrique
M.
Saïdou
DIALLO
Médecine Inteme 1
~.
M.
Ahmadou
DEM
Cancérologie
« M.
Maille Thiemo
D1ENG
Dennatologlc
M.
Rudolph
DIOP
Stomatologie
Mme
Sokhna
BA
DIOP
Radiologie
M.
Mamadou Lamine
DIOUf
Médecine Inteme
Mme
Elisabeth
DIOUF
Anesthésie-Réanimation
M.
Edouard Marcell
GUEYE
Neuro-Chirun:!ie
'-
M
Limamoulave
HANE
Cardiologie
M
El Hadji fal)
KA
Médecine Inteme 1
" M.
Mamadou MouI1alla
KA
Médecine Inteme 1
M
Assane
KANE
Dennatologie
M.
Oumar
KANE
Anesthésie-Réan imat Ion
"M.
Abdou! I\\ziz
KASSE
Cancérologie
Mme
Al11inata
DIACK
I\\·lBA YE
Pédiatrie
M.
Mouhal1wc!Oll
MBENGUE
Médecine 1nterne !
[,vl
Am:ldcl{1
C<'ma
Î~DAO
Neurologiè
M.
Ousmane
NDfAYE
Pédiatrie
*M.
Cheikh
Tidiane
NDOVR
Maladies Infectieuses
M.
Ndaraw
NDOYE
Neuro-Chirurgie
M.
Alain
Khassim
NDOYE
Urologie
* associé

Mlle
Paule
Aida
NDOYE
Ophtalmologie
*M.
Abdou
NIANG
Médecine Inteme 1
M.
Abdoulaye
POUYE
Médecine Interne l
M.
Mamadou
SANGARE
Gynécologie-Obstétrique
Mlle
Anne
Aurore
SANKALE
Chirurgie Plastique
Mmè
Anna
SARR
Médecine Inteme II
Mme- Fatou
SENE
Neurokbgie
M.
El Hassane
SIDIBE
Médecine fnteme II
*M.
Masserigne
SOUM/\\.R.I:.
Maladies Infectieuses
M
Charles Mouhamed
SO\\V
Orthopédie-
Traumatologie
M
Daouda
SO\\V
Psychiatrie
M
Mouhamadoll Habib
SY
011hopédie-Trallmato
M.
Abdourahmane
TALL
O.R.t
M.
Silly
TOURE
Stomatologie
ATTACllES CHEFS DE CLINIQUE
M.
OUl11ar
BA
Pneumophtisiologie
l\\1me
Bineta
DIOP
BADIANE
Anesthésie- Réan il1lat ion
M.
Saïba
CISSOKHO
Pneulllophtisio logi e
Mme
Pauline
DIOUSSE
Dennatologie
!'vl
lv1('i
NDIAYE
Pneu1T1ophti S10 logle
Il TT"tC/lES-ASSfSTANTS
M.
Néloum
DJIMADOUM
Histologie-Embryologie
Mlle
Oumou
Kalsome
SY
Biochimie Médicale
• associe

SECTION PHARMACIE
PROFESSEURS TITULAIRES
M.
Doudou
BA
Chimie Analytique et Toxicologie
M
Emmanuel
BASSENE
Phannacognosie et Botanique
*M
Babacar
FAYE
Pharmacologie et Phannacodynamie
M
Issa
LO
Phannacie Galénique
-- .
d
*M
Souleymane MBOUP
Bacténologie- Virologie
*M
Oumar
NDIR
Parasitologie
illAITRES DE CONFEREI\\·CES AGREGES
M
Mamadou
BADIANE
Chimie Thérapeutique
M.
Cheikh Saad Bouh
BOYE
Bactériologie- Virologie
M
Moul1irou
CISS
Toxicologie
M.
Balla Moussa
DAFFE
Phannacognosie
Mme
Aïssatoll GAYE
DJALLO
Bactériologie- Virologie
Mme
Aminata SALL
DIALLü
PhysiologiePhannaceutique
M
Alioune
OlEYE
Jmmuno!ogie
M
Pape Amadou
DIOP
Biochimie Phalll1aceutlque
IHAITR ES-ASSISTA iVTS
M
Amadou
DIOUF
Toxicologie
Mme
Rita B
NONGON 1EIUvlA Phannacognoslc
M.
Matar
SECK
Phannacle C\\1l11l1que et
Chimie Organique
associé

ASSISTANTS
Mlle
Issa Bella
BAH
Parasitologie
"M.
Aynina
CISSE
Physique
Phannacelltiqlle
M.
MOllnibé
DIARRA
Physique
Phannaceutique
-
- -- ---
~e Thérèse
OIENG
Parasitologie
"M.
Amadou Moctar
OlEYE
PhannacoIogie
M
y érim Mbagnick
DIOP
Chimie Analytique
M.
Alllnédou Bamba K
FALL
Phannacie Galénique
M
Djibril
FALL
Phannacie Chimique
M.
Modou
LO
Botanique
M
Tharcisse Nklllikiye
MFURA
Chimie Analytique
l'v1
Aly Coto
NDIAYE
Physiologie
Ph aIll1aC eu tique
.M Augustin
NDIAYE
Physique
Phannaceutique
M.
Mamadoll
NDIAYE
Phannacologie
Mme
Maguette Dème SYLLA NIANG
Biochimie
Pharmaceutique
Mme
Philomène LOPEZ
SALL
Biochimie
Plwllnaccutique
°M.
Elimane Amadou
SY
Chimie Générale et
Minérale
M.
Oumar
THIOUNE
Phannacie Galénique
M.
Alassane
WELE
Chimie Physique
" associé

ATTACHES
M.
William
DIATTA
Botanique
Mme
Amv
THIAM
FALL
Chimie Analytique
M.
Mamadoll
FALL
Toxicologie
M.
Ciré
DIENG
Phannacologie
- - - - ~
~
M.
t\\'lamadoll
SARR
Physiologie
Pharmacell tiq ue
Mlle
Edwige
GOMIS
Phannacognosie
SECTION CHIRURGIE DENTAIRE
PROFESSEURS TITULAIRES
1'.1
Ibrahima
BA
Pédodontie- Prévention
Mmè
NJioro
NDIAYE
Odontologie Préventive
et Sociale
il/AITRES DE CONFERENCES AGREGES
M
80ubacar
DIALLO
Chirurgie Bllccu!e
1\\1
Papa Dcmba
DIALLO
Parodontologie
Mme
Charlotte
FATY
NDIAYE
Chirurgie Buccale
[,vI
Malick
SEivlBENE
Parodontologic
IHAITRES-ASSISTANTS
Mlle
Fatou
GAYE
Dentisterie Opératoire
M.
Abdoll Wahab
KANE
Dentisterie Opératoire
M.
Abdolll Aziz
YAM
Pédodontie
* associé

ASSISTANTS DE FACULTE
&Mme Christiane JOHNSON AGBOTON
Prothèse Dentaire
Mme
Aïssatou
TAMBA
BA
Pédodontie-Prévention
Mme
Khady
DIOP
BA
Orthopédie Dento-
Faciale
M.
Qaollda
CISSE
Odontologie Pré\\entl\\e
-
-
- -
-
*M
Fallol!
DIAGNE
Orthopédie Dento-
Faciale
Mme
Adam AW3 Marie Seck DIALLO
Parodontologie
*M
Lambane
DIENG
Prothèse Dentaire
&Mme Aftisatoli
NDOYE
DIOP
Dentisterie Opératoire
Mme
F<ltou
DIOP
Pédodontie-Prévcntion
<\\:M
Libasse
DIOP
Prothèse Dentaire
'\\:M.
Mamac!oll MOllstapha
GUEYE
Odontologie Préventive et
Sociale
*Î'k
Malick
MBAYE
Dentisterie Opératoire
Mme
Pmdette M Agbotoll
MIGAN
Prothèse Dentai re
M
[- dmond
NABHANE
Prothèse Dentaire
Mme
l'v1aye Ndave NDOYE
NGOM
Parodontologie
M
Paul Dcbe Amadou
NI;\\NG
Chirurgie Buccale
M
Mohal11ed Talla
SECK
Prothèse Dentaire
Mme
Soukèye
DIA
TINE
Chirurgie Buccale
& disponibilité
&disponibilité
associé

M.
Saïd Nom
TOURE
Prothèse Dentaire
ATTAC1IES
M.
Abdou
BA
Chimrgie Buccale
M.
Henri Michel
BENOIST
Parodontologie
d-
M.
Babacar
FAYE
Odontologie
Conservatrice Endodontie
M.
Daouda
FAYE
Odontologie Préventive et
Sociale
M.
Malick
FAYE
Pédodontie-Ortl1opédie
M.
Cheikh Moul1amadoll M LO
Odontologie Préventive er
Sociale
M.
El Hadji I3abacar
MBODJ
Prothèse Dentaire
M.
Mohamed
SARR
Odontologie
Conservatrice Endodontie
Mme
Faroull1ara
DIOr
THIAW
Odontologie
Conservatrice Endo
M.
8abacar
TOURE
Odontologie
Conservatrice Endo

A NOM DfI DIEU
!:/
JE\\ DEDIE, CfI
TRAVAIL

A mon Père qui m'a guidé et à qui je rend un très grand hommage.
A ma Mère. Que Dieu te garde longtemps parmi nous.
A mon frère Ibrahima WADE à qui j'adresse mes sincères remerciemments
A tous mes frères et soeurs
A tous mes parents et amis
Au docteur TruenlO Lamine Bâ
Au docteur Safiètou Thiam que je remercie énormément
AMr Babacar Sow qui m'a beaucoup aidé
Au docteur Cheikh Tidiane Mbow
Au docteur Khalifa A Wade
A Demba A Dione
Au docteur Oulimata Diop
Au docteur Aldiouma Diallo
Au docteur Belko Kodio
Au docteur Cheikh A Badji
Au docteur Kossi B Yétognon
A Boubacar P. Sow
A Ndop Seck
A Souleymane Faye
A Mass Dieng

NOS REMERCIEMENTS
- Au docteur lbra Ndoye (coordonnateur du PNLS)
- Au docteur Safiètou Thiam médecin au PNLS
- Au docteur Ngoné Samb phannacien, chef du laboratoire de référence des MST de
l'lBS
- A Mr Christian Laurent
(J
- A Mr Gorgui Bâ (Gestionnaire au PNLS)
- A Mme Sow Nguissaly (Sécrétaire au PNLS)
- A Mr Ibrahima Bâ
- A Ndeupeu Ndoye (Sécrétaire au PNLS)
- A Sophi Diadhioll (Sécrétaire au PNLS)
- A fatou Diouf (PNLS)
'- A Tonton Mbaya (PNLS)
- A tout le personnel du PNLS

A nos maîtres et juges
A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DE JURY
LE WONE PROFESSEUR IBRAHIMA
(]
Nous sommes très sensibles à la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de
présider ce jury. Votre sagesse n'est plus à démontrer. Veuillez recevoir cher Maître
{lOS sincères remerciements ainsi que notre profonde gratitude.
A NOTRE lVIAITRE ET DIRECTEUR DE THESE
PAPA ~AIJF SOW
Vous avez spontanément accepté de dinigèf ce travail malgré vos multiples
occupations. Vous nous avez suivi avec modestie et générosité. A ces qualités
humaines s'ajoutent toute une rigueur scientifique faisant de vous un chercheur
modèle.
Permettez moi cher Maître de vous réitérer mes sentiments les plus sincères de
reconnalss~nce

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE
AÏSSATOU GAYE DIALLO
Nous
sommes très sensibles à l'amabilité avec laquelle vous
avez accepté
spontanément de juger ce travail.
Soyez assurés de nos sincères remerciements.
A NOTRE MAÎTRE ET JUGE
ALASSANE DIOUF
Nous sommes très honorés de vous compter parmi les membre du jury.
Au cours de nos études, nous avons su apprécier votre contact direct et simple et
l'étendue de vos connaissances
Nous vous prions de trouver ici le témoignage de notre reconnaissance.

A NOTRE MAÎTRE ET CO-DIRECTEUR DE THESE
LE DOCTEUR KARIM SE:CK
Nous somme:.; très heureux de l'honneur que vous nous faites en nous aidant dans ce .
travail. Par votre rigu':-llf scientifique, votre compétence, vous nous avez guidé dans
sa réalisation. Ce travail est ainsi le votre et vous l'avez réussi malgré votre emploi
du temps chargé .
.Les mots ne pourrait suffu pour vous témoignt-f toute notre reconnaIssance.
Permettez- nous cependant de vous exprimer notre respectueuse (}c!ïrùration pour vos
~uahtés morales, intellectuelles et humaines et notre profonde gratitude.
Sincères remerciements.

Qfll5
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lil5lJ:llt
lRllSlS
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:;:::.
F - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - " . ,
Par délibération, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les
dissertations qui lui sont présentées, doivent etre considérées
comme propres à leurs auteurs et qu'elle n'entend
aucune approbation ni improbation.

SOMMAIRE
1. LES MST CHEZ LA FEMME ENCEINTE
5
1.1
- Les Agents pathogènes
5
1.2
- Prhalence des MST chez les femmes enceintes
6
\\.21
- Gonococcie ct grossesse
6
1 22
Infeclion à ChlanJvdia frachomofls el grossesse
(-
\\.2.3
- Syphilis et grossesse
7
- - •• ~f:2.-l
Infection à MycoplasmJ hominis (~) Cl UréJpIJsn1<J uréJI~1icum (UU)
8
\\.2.5
- Vaginose bactérienne et grossesse
1.2.6
- Infection à Trichomonas vaginali" et grossesse
8
1.2.7
- Candidose et grossesse
Y
1.2.8
- Infection à Herpès Virus 1 et 2 el grossesse
')
1.2Y
- Infection à virus du papillullle hlln/(I//7 ct grossesse
10
\\.2.10
- Infection à VlH el grossesse
10
1.3
- Ph~·siopathologie
12
/.3.1
- Les f<Jcteurs de vulnérJbilité
12
1.3.2
- La transmission materno-fœtale
1-l
L.t
- Impact des MST sur la grossesse
17
IA.\\-
Gonococcie et grossesse
17
L·U
- Infection à Chl(l/lln!ia frachon/afis ct grossesse
IS
lA3
- Syphilis et grossesse
IY
1 ·U
Infection à Mycoplasl11J hominis (!\\1Hl ct UréJpIJsJnJ uréJI~1icum (UU)
20
lA.:'
- Vaginose bactérienne et grossesse
11
1 -+.6
- Infection à Trichomonas vagi nolis el grossesse
22
lA7
- Candidose et grossesse
2:1
U.R
- Infection à Herpès virus 1 ct:: ct grossesse
2:1
1-+.1)
- Infection à virus du papillvllIe hllllltllJl Cl grossesse
2-+
1-+.10
- Infection à VlJ-I ct grossesse
2:'
2. LA PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES MST
28
2.1
- Définition
2S
2.2
- Justification
22 1
- L'approche étiologique
2.2.2
- L'approche clinique
2.2.:1
- L'approche ~ ndromiquc
2.3
- Principes d'élaboration d'algorithmes
32
2 :> 1
- L· crticaci té
:12
2.3.2
- La faisabilité
2.3 ..,
- L'acceptabilité
2A
- E,·aluation d'un algorithme
33
2. -+.1
- La validité
33
2 ..t.2
- Le rJpport coûtléfficacité
:1-+
2.5
- Problèmes posés par le s~ndrome de l'écoulement ,·aginal chez la femme
3:'

3. MATERIEL ET METHODE
38
3.1
- Cadre d'étude
38
3.U
- Le centre de santé de Mbao
38
3.1.2
- Le centre de Protection MatemelIe et Infantile (PMI) de Médina
39
31.3
- Population cible
.JO
3.1.-+
- Critères d'inclusion
.J 1
:lI.)
- Critères d'exclusion
.J 1
3.Z
- Taille de l'échantillon
41
J.J
- Description de l'algorithme
41
(]
JA
- Gestion des données
.JJ
3..J.1
- Recueil des données
4:-
~ ..J.2
- Saisie et analyse des données
.J.J
J.5
- Méthode
4-t
J.6
- Déroulement de l'étude
-t-t
3.6.\\
- Etape l . Examen par la sage-femme
.J.J
3.6.2
- Etape 2: Examen par le médecin
.u
:;.6.3
- Etape 3 : Le sui\\·i
.J)
J.7
- Méthodes de laboratoire
46
4.
- RESULTATS
48
·u
- Description de la population
-t8
.J.l!
- Les caractéristiques socio-démographiques
.J~
.JU
Données obstétricales
.JY
.J.I]
- Résultats de 1" examen par les sages- femmes
51
.f.l ..f
- Données de l'examen selon les médecins
55
..U.5
- ComparJison entre les variables communes aux sages-femmes Cl ~u\\:
médecins
57
.J Ifi
- Prévalence des maladies se\\:llellement transmissibles (MST)
60
.J.~
- Validité de l'algorithme
62
.J.2.1
Sensibilité ct spécificité des données recueillies par les Sages-femmes pour le
di~g.nostic de
cef\\icite et de vaginite.
62
·U.2
- Cenicite
(»)
.J2.3
Vaginites
6()
.J.J
- Suivi
66
5.1 - La population d'étude
67
:".2- Les Antl'{;édents Il'infection génitale
f>S
5.J-
Les s~·mptômes et signes
68
5A-
Prénlence des MST
71
5.5-
Validité de l'algorithme
7-t
5.6-
- Faisabilité et applicabilité de l'algorithme
74
76
6. CONCLUSION

Liste des abréviations
1- AIDS : Acquired Immunodeficienëy syndrome
2- CA: Candida albicans
3- CMV : Cytomégalovirus
4- CT : Chlamydia trachomatis
5- ELISA: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
6- EPS: Education Pour la Santé
7- HIV : Human wJr.unodepressif Virus
8- ms : Institut d' Higiène Social
9- MH : Mycoplasma hominis
10- MST : Maladie Sexuellement Transmjs~ible
11- NG : Neisseria gonorrhoeae
12- OMS: Organisation Mondlale de la Santé
13- PED : Pays En Développement
14- PF : Planification Familiale
15- l'M1: Protection Maternelle et Infantile
16- PNLS : Programme National cie Lutte contre le Sida
17 - RPR: Rapid Plasma Reagin
18- SIDA: Syndrome d'Immuno-Déficience Acquis
19- SIP : Syndrome Inflammatoire Pelvien
20- SMI : Soins Maternels et Infantiles
21- SSP : Soins de Santé Primaire
22- STO : Sexually Transmitted Disease
23-TPHA: Treponema pallidum hemagglutination assay
24-TV : Trichomonas vaginalis
25- UU : Ureaplasma Urealyticum
26- VB : Vaginose bactérienne
27- VIH : Virus de l'Immuno-défictE'llce Humaine
28- VPN : Valeur Prédictive Négative
29- VPP : Valeur Prédictive Positive
30- WHO: \\'/c: id Health Organization

INJTRODUCTION

Introduction
Les Maladies Sexuellement Transmissibles (MST) constituent, compte tenu
de leur fréquence et de leurs complications, un problème majeur de santé publique.
En 1995, environ 333 millions de nouveaux cas de MST curables ont été recensés
____ :: par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dans le monde dWIt 66 millions
pour l'Afrique au sud du Sahara [134].
Si globalement les conséquences sanitaires, sociales et économiques des
MST s'exercent sur l'ensemble des communautés, ce sont surtout les femmes qui, à
travers les différentes étapes de leur vie génitale et reproductive, en supportent le
plus lourd fardeau. Toujours selon l'OMS, les MST seraient la deuxième cause de
mortalité et de morbidité chez les femmes de 15 à 45 ans après les infections
périnatales et les complications obstétricales [132]. Ceci est corroboré par de
nombreuses études qui montrent que le syndrome inflammatoire pelvien (SfP)
constitue une des premières causes de consultation dans les services de gynécologie
des villes africaines [36,72,127]. Par ailleurs, l'impact des MST sur la grossesse est
de mieux en mieux connu. Leur gravité chez la femme enceinte est accentuée par le
risque de transmission au fœtus au cours de la grossesse ou au moment de
l'accouchement, source d'une morbidité et d'une mortalité périnatale importante en
particulier
dans
les
pays
en
développement
(PED).
SCHULTl
K
F.
et
collaborateurs [103] ont montré que pour une prévalence de la syphilis maternelle
de plus de 10%, 5 à 8% de l'ensemble des grossesses pouvaient se compl1quer
d'avortement,
de mort in utero ou de syphilis congénitale. Une autre étude au
Kenya [90] a montré que plus d'un tiers des infections du post partum pouvait être
attribué à l'infection gonococcique et/ou chlamydienne.
A
ce
risque
spécifique
des
MST «classiques»,
s'ajoute
celui
de
la
transmission du Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH). Ce virus partage

non seulement les mêmes voies de transmissions avec les autres MST, mais de
nombreuses études étayent 1a réalité de leurs interactions épidémiologiques,
cliniques et biologiques [22,56,74,126].
Malgré ce lourd cortège de conséquences, peu d'intérêt avait été accordé à la
prévention et à la prise en charge des MST «classiques» avant l'avènement de
~ l'épidémie à Vlli. Celles-ci restaient du domaine des services spécialisés .ou ---.d--
hospitaliers qui se basaient le plus souvent sur une approche étiologique. Cette
approche coûteuse et non applicable partout, n'a pas eu d'impact significatif sur
l'incidence des MST notamment dans les pays en développement, où la majeure.
partie de la population utilise les structures des Soins de Santé Primaire (SSP). A ce
déficit structurel qui entrave la mise en place d'une prévention primaire efficace,
s'ajoute la méconnaissance des symptômes de MST par les populations entraînant
une faible demande de soins et de dépistage dans ce domaine. Enfin, dans le cas
particulier de la femme, se pose le problème du caractère souvent peu spécifique
des symptômes dus aux germes sexuellement transmis qui, en outre, provoquent
souvent des infections totalement asymptomatiques.
L'efficacité d'une prévention et d'une prise en charge précoce des MST sur
l'incidence de l'infection à Vlli n'est cependant plus à démontrer depuis l'étude de
Mwanza dans laquelle on a observé une baisse de l'incidence de 42% de l'infection
à Vlli grâce à une prise en charge des MST aux premiers niveaux de soins [42].
Les programmes de Soins Maternels et Infantiles (SMI), composante essentielle
des Soins de Santé Primaire (SSP), offrent une bonne opportunité pour la mise en
place d'activité de dépistage et de prise en charge des MST chez les femmes
enceintes afin de réduire non seulement le risque de transmission du Vlli par voie
sexuelle, mais aussi la morbidité et la mortalité fœtales dues aux infections
évitables et curables comme la syphilis maternelle, la gonococcie et l'infection
chlamydienne.
2

Si la syphilis bénéficie de méthodes de dépistage peu onéreuses et facilement
applicables sur le terrain, il n-' en est pas de même pour la gonococcie et l'infection
par Chlamydia trachomatis. Ainsi, sur recommandations de l'OMS, la recherche
s'est orientée vers l'approche syndromique qui permet au clinicien de prendre en
charge les M.ST sur la base des signes et des symptômes que présentent le patient,
__-- et sur Jes infwmations épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques qui
les
caractérisent. Les protocoles se présentent dès lors sous forme d'arbres de décisions
ou algorithmes. Parmi les différents syndromes ayant fait l'objet d'algorithmes,
l'écoulement vaginal est celui qui, compte tenu du peu de spécificité de ce
symptôme, pose le plus de problèmes aux cliniciens pour l'élaboration d'une
stratégie de prise en charge simple, efficace et acceptable. Plusieurs solutions ont
été préconisées en vue d'identifier le profil des femmes à risque de cervicite à
Neisseria gonorrhoeae ou à Chlamydia Irachomatis. Panni les solutions proposées
figure l'introduction d'un score de risque au sein des algorithmes pour en
augmenter la valeur diagnostique.
Au Sénégal, le contrôle des MST est intégré au Programme National de Lutte
contre le SIDA (PNLS) depuis le début de l'épidémie à VIH. Une étude menée en
1990 par l'OMS et le PNLS a révélé des prévalences de 20/0 pour l'infection
gonococcique, et de Il %
pour l'infection
chlamydienne chez les femmes
enceintes en zone suburbaine de la région de Dakar [91].
L'approche syndromique constitue une des stratégies de base de la prise en charge
intégrée des MST au niveau des SSP. Un guide de prise en charge des MST a été
édité et largement diffusé à cet effet.
Une question demeure cependant pour le PNLS : quelle stratégie spécifique
proposer pour le dépistage des MST particulièrement chez la femme enceinte ce,
d'autant plus que les MST ont un impact tant sur la santé reproductive de la mère
que sur la santé du nouveau-né.
3

Notre étude vise les objectifs suivants:
- décrire les différents symptômes et signes en rapport avec les MST dues à
Neisseria gonorrhoeae, à Chlamydia trachomatis, à Trichomonas vaginalis,
à Candida albicans, et/ou à Gardenella vaginalis,
- mesurer la prévalence des MST dans une population de femmes enceintes,
-évaluer la validité d'un algorithme prenant en compte les facteurs de risque
de MST dans une population de femmes enceintes.
Pour atteindre ces objectifs, notre plan d'étude sera ainsi articulé:
Première Partie: Le point sur la question
1 - Les MST chez la femme enceinte
2 - La prise en charge syndromique des MST
Deuxième Partie : TRAVAIL PERSONNEL
1- Méthodologie
2 - Résultats
3 - Discussion et commentaires
4 - Conclusion et recommandations
5 - Bibliographie.

PREMIERE PARTIE:

1.
LES MST CHEZ LA FEMME ENCEINTE
1.1 - Les Agents pathogènes
Plus de 20 agents pathogènes sont en cause, impliqués de façon quasi obligatoire ou
facultative (tableau l).
Tableau 1
Classification des agents sexuellement transmissibles
d
A- Agents bactériens
B- Agents viraux
Neisseria gonorrhoeae
Herpès simplex virus de type 1 ou 2
Chlamydia trachomatis
Herpes Virus bêta humain de type 5
Treponema pallidum Haemophilis
(anciennement cytomégalovirus)
ducreyi
Virus de l'hépatite B
Mycoplasma hominis
Papillomavirus humain
Ureaplasma urealyticum
Virus du molluscum contagiosum
Calymmatobacterim granulomatis
Virus de l'immunodéficience humaine
Shigella spp.
(VIH).
Campylobacter spp.
Streptocoques du groupe B
Mico-organismes associés à la vaginite
bactérienne non spécifique.
c- Protozoaires
D- Agents fongiques
Entamoeba histolytica
Candida albicans
Giardia lamblia
Trichomonas vaginalis.
E- Ectoparasites
Phtirus pubis
Sarcoptes scabiei
Source: Géniaux D. et coll. MST durant la grossesse. Editions Techniques-Encicl.
Med. Chir. (Paris-France), Obstétrique.
Certains d'entre eux, dits de la «deuxième génération», tel que Chlamydia
trachomatis, Herpès virus de type 1 et 2, virus du papillome et VIH, tendent à
supplanter en fréquence et en gravité les maladies bactériennes classiques: syphilis
et gonococcie.
5

1.2 - Prévalence des MST chez les femmes enceintes
1.2.1 - Gonococcie et grossesse
La prévalence de
l'infection
gonococcique
chez la femme
enceinte
vane
sensiblement d'une zone géographique à l'autre. Parmi les pays industrialisés, les
Etats-Unis ont les taux de prévalence les plus élevés (0,6 à 2,70/0) [128], alors que
_-__~ dans ~plupart des pays Européens, les taux de prévalence sont le plus Jouvent
inférieurs à 1% [128].
Dans les pays en développement, la prévalence de l'infection gonococcique chez
les femmes en consultation prénatale varie de 1 à 150/0 [123,128,58]. Ainsi, une
étude menée à Nairobi au Kenya, donne une prévalence de 70/0 de l'infection
gonococcique dans une population de femmes enceintes [57], GOH T. et al.[39],
trouvent dans ce même groupe cible une prévalence de 14% dans un centre de
planification familiale à Yaoundé au Cameroun. Mayaud P. et coll.[69], sur une
population de 964 femmes enceintes en Tanzanie, rapportent un taux de prévalence
de 2,1%, alors qu'au Gabon une étude portant sur la même cible donne un taux de
1,90/0 [13].
Au Sénégal, la prévalence dans cette population varie de 1,1 % à 2%
[91,79].
1.2.2 Infection à Chlamydia trachomatis et grossesse
La fréquence du portage de Chlamydia trachomatis chez la femme enceinte dans
les pays ind ustrialisés varie de 2 à 8% [35]. Elle est de 5 à 70/0 aux Etats Unis [23].
En Afrique, le taux de prévalence de l'infection à Chlamydia trachomatis varie de 6
à 16% comme l'illustre le tableau 2.
6

Tableau 2
Prévalence de l'infection à Chamydia trachomatis chez les femmes enceintes dans
quelques pays d'Afrique
Pays (Référence)
Taille de
Année
Prévalence (0/0)
l'échantillon
<i
Afrique du Sud [7]
88
1986
13,0
Gabon [60]
598
1988
8,3
Gambie [62]
100
1984
6,9
Ghana [9]
39
1985
7,7
Kenya [58]
2732
1988
8,9
Nigeria [2]
46
1989
6,5
Rwanda [105]
198
1987
16,0
Sénégal [91]
200
1993
7,4
ex-Zaïre [61]
701
1990
6,3
1.2.3 - Syphilis et grossesse
Des taux de prévalence de la syphilis de 3 à 19% chez les femmes enceintes dans
les pays en développement ont été rapportés, les taux les plus élevés étant ceux des
pays du sud-est de l'Afrique [28,47]. En effet, l'étude du Gabon [13] a montré un
taux de prévalence de 3% alors que deux autres études menées
en Ouganda en
1991 et au Mozambique en 1993, ont montré respectivement des taux de prévalence
de 100/0 et 12,20/0 [25,49]. Cooper-Poole B.[24] rapporte quant à lui un taux de
7

prévalence de 160/0 à Mheye en Tanzanie. Au Sénégal, le taux de prévalence chez
les femmes enceintes se situe~ntre 4,9 et 7% [ 79,91].
1.2.4 Infection à Mycoplasma hominis (MU) et Uréaplasma uréalyticum (UU)
et grossesse
La très grande fréquence du portage maternel des voies urogénitales, rend compte
": de celle du portage «sain» chez le nouveau-né, surtout ~rématuré. Le portage
maternel est urinaire et/ou génital, pouvant varier de 41 à 750/0 chez les femmes
ayant une activité sexuelle normale, alors qu'elle n'est que de 1 à 5%
chez les
femmes vierges [8,18]. Sa prévalence chez la femme enceinte est encore incertaine
et probablement inférieure à 10 % [23],
1.2.5 - Vaginose bactérienne et grossesse
Sharon L. et coll. [107], dans une étude menée sur 10397 femmes enceintes,
trouvent une prévalence de la vaginose bactérienne de 16%, entre la 23ème et la
26ème semaine de grossesse. Au Gabon, le taux de prévalence chez cette
population était de 26,60/0 en 1993 [13]. Une étude en Tanzanie portant sur 660
femmes enceintes venant consulter dans un centre de planification familiale, donne
un taux de prévalence de 24%, soit 159 femmes atteintes de vaginose bactérienne
[19].
Une étude menée en 1994 en Afrique du sud, portant sur 249 femmes enceintes,
trouvent une fréquence de la vaginose bactérienne de 29% [7]. Au Sénégal, les
données de la surveillance sentinelle de 1993 sont de 13,6% [91].
1.2.6 - Infection à Trichomonas vaginalis et grossesse
Selon plusieurs études menées aux Etats-Unis, la prévalence de l'infection à
Trichomonas vaginalis chez les femmes enceintes varie entre 24 et 270/0 sur la base
de l'examen à l'état frais des sécrétions vaginales [11,122]. Parallèlement, une
8

étude plus récente menée en Grande Bretagne utilisant la culture, rapporte une
prévalence de 4%, chez 868 femmes au troisième trimestre de grossesse [15].
En Afrique, la prévalence varie en fonction des régions. Ainsi, l'étude menée à
Libreville au Gabon en 1995, donne un taux de prévalence de 10,7%, soit 69
femmes atteintes [13]. Une autre étude menée cette fois-ci en Tanzanie, et portant
_
sur 964 femmes enceintes trouve un taux de prévalence de 27,4% [69]. Des
- - -
.r]:
enquêtes similaires menées au Cameroun, en Gambie, au Nigeria et au Zaïre,
donnent respectivement des taux de prévalence de 20,6%, 320/0, 20,7%, et 17,10/0
[61,62,80,86]. Au Sénégal, la prévalence serait d'environ 16% dans cette
population de femmes enceintes [91].
1.2.7 - Candidose et grossesse
La grossesse crée des conditions favorables au développement de Candida
albicans, et cette levure est difficile à éliminer des voies génitales de la femme
enceinte, chez laquelle elle est deux fois plus fréquente que chez la femme en
dehors de la grossesse [87].
Ainsi, Bourgeois A. et coll., au Gabon, trouvent Candida albicans chez 199
patientes soit un taux de prévalence de 30,8% [13]. Dans l'étude menée en
Tanzanie par Mayaud P. et coll., la prévalence est de 14,3% [69]. Au Sénégal, les
données de la surveillance sentinelle de 1993 sont de 18,5% dans cette population
[91] .
1.2.8 - Infection à Herpès Virus 1 et 2 et grossesse
En France, une enquête effectuée en 1984 donne une estimation de 310.000
poussées annuelles dont les trois quarts sont des récidives [81,108].
Ainsi selon
cette étude, une femme enceinte sur 100 présenterait une infection herpétique au
cours de la grossesse et une femme sur 1.000 à l'approche du terme [81,108].
9

Plusieurs études ont tenté de détenniner la fréquence du portage d'Herpès simplex
vints 2 pendant la grossesse. Nahmias [76] trouve une fréquence de 1,02% de
frottis évocateurs pendant la grossesse, contre 0,36% au cours des examens
gynécologiques. Arvin [5] trouve 4,1 % d'excrétions virales asymptomatiques en
faisant des prélèvements cervicaux hebdomadaires à partir de 35 semaines
d'aménorrhées.
1.2.9 - Infection à virus du papillome humain et grossesse
La fréquence des condylomes durant la grossesse est diversement appréciée suivant
les auteurs: 30% pour Purola [94], 1,3% pour Mergui [71]. Cette différence est liée
aux conditions du dépistage pendant la grossesse et sans doute aux divers critères
diagnostiques (cliniques, colposcopiques, cytologiques ou histologiques).
1.2.10 - Infection à VIH et grossesse
La proportion de femmes porteuses du virus VIH ne cesse d'augmenter.
En France, une enquête menée en 1995 chez les femmes enceintes a montré une
séroprévalence de 0,49%. En se fondant sur des
données de séroprévalence du
réseau «sentinelle», on estime à près de 2.000 le nombre de femmes enceintes
infectées par le VIH chaque année [64,93].
En Afrique, la proportion de femmes enceintes séropositives vane grandement
selon les pays, comme l'illustre le tableau 3.
10

Tableau 3
Prévalence de l'infection à VIH chez les femmes enceintes et pendant le post-
partum dans quelques pays africains
........-
-
Pays (référence)
Taille de
Année Prévalence (%)
-
- -
(J
l'échantillon
" . ' - 0 '
~ _ . •~
_ _ _ _ _ _
_..._-- - -
._----
.- --
Botswana [83]
1997
43,0
Burkina Faso [92]
1990
5,1
Cameroun [54]
900
1990
1,1
Kenya [120]
2400
1990
7,1
Malawi [19]
3891
1990
23,1
Mozambique [83]
1995
32,0
Rwanda [26]
1989
30,3
Ouganda [43]
650
1990
31,0
ex-Zaïre [61]
701
1990
4,3
Zambie [50]
1954
1990
11,6
----------
Au Sénégal on a noté chez les femmes enceintes un taux de prévalence de 3,20/0 à
Dakar, 1,7% à Kaolack, 3,2% à Mbour, 0,9% à Thies [16].
Il

1.3 - Physiopathologie
1.3.1 - Les facteurs de vulnérabilité
1.3.1.1 - Les modifications anatomiques
Certaines modifications de l'anatomie de l'appareil génital de la femme pendaDt la
. grossesse augmentent sa vulnérabilité. Ainsi la paroi vaginale s'hypertrophie et
regorge de sang. Le glycogène contenu dans l'épithélium de la paroi vaginale
"
augmente, alors que le pH intravaginal décroît de façon significative [109]. Ces
changements influencent probablement la flore microbienne vaginale. Le col
s 'hypertrophie et une large zone de l'épithélium exocervical est exposée aux micro-
organismes [6]. Des changements anatomiques similaires ont été évoqués chez des
femmes en dehors de la grossesse, mais sous contraceptifs oraux, et sont associés à
une augmentation de la prévalence de l'infection gonococcique et chlamydienne
[6]. L'augmentation de la zone d'ectopie cervicale durant la grossesse prédispose
le col utérin aux infections ou à la réactivation d'infections latentes, mais pareil
n'est pas confirmé par toutes les études [6].
D'autres facteurs jouent un rôle protecteur. C'est le cas du mucus sécrété par le col
utérin de façon importante pendant la grossesse, formant un «bouchon muqueux».
Ce mucus limiterait l'accès des micro-organismes à l'utérus, mais peu de
recherches ont été faites pour en étudier l'efficacité réelle en tant que barrière
physique et antimicrobienne [73].
Après la 12ème semaine de grossesse, la cavité utérine est complètement oblitérée
par le chorioamnios qui se juxtapose au placenta. L'élimination de cet espace
virtuel diminue le risque d'infection de la cavité utérine et des trompes [73].
12

1.3.1.2 - La modification de lajlore vaginale durant la grossesse
La flore vaginale normale e.st un écosystème hétérogène constitué entre autres
germes, du bacille de Doderlein ou lactobacille, qui par la transformation du
glycogène en acide lactique, abaisse le pH vaginal, inhibant ainsi la prolifération
des germes pathogènes [6]. D'autres substances présentes dans le vagin (protéines,
enzymes) contribuent à limiter la colonisation bactérienne [6].
Ainsi une situation comme la grossesse modifie cet équilibre phy~ico-chimique
régulé par le climat hormonal oestrogénique, et favoriser la multiplication de
germes pathogènes[73].
1.3.1.3 - L'altération des relations hôte- parasites durant la grossesse
L'immunodéficience maternelle pendant la grossesse peut affecter l'histoire
naturelle de nombreuses maladies infectieuses. Par exemple des taux d'attaque plus
élevés et une morbidité plus sévère ont été notés pour certains germes comme
Candida albicans, et Haemophilus. influenza, chez les femmes enceintes [41,82].
Les études animales supportent aussi la notion que la grossesse interfère avec les
mécanismes de défense maternelle à travers l'immunosuppression [51,115]. Les
bases de l'altération de la réponse immunitaire sont probablement multifactorielles.
Les substances humorales qui diminuent potentiellement in vitro la fonction des
lymphocytes sont présentes dans le plasma des femmes enceintes [110,112].
Contrairement aux lymphocytes B, les lymphocytes T, sont moins nombreux dans
le sang périphérique des femmes enceintes. Cette décroissance est entièrement due
à une diminution de la fonction des CD4 +T- helper, qui est réduite presque de
moitié, comparé aux valeurs trouvées chez les femmes en dehors de la grossesse
[110,112].
Chez les femmes ayant une infection chlamydienne, la réponse de la maturation des
lymphocytes était diminuée de façon plus significative pendant le troisième
trimestre de grossesse, que pendant la période du post-partum ou chez les femmes
13

en dehors de la grossesse [112]. Ces données renforcent des observations similaires
faites par Gehrz et coll. et peuvent être attribuées à la réduction du nombre de CD4
+ T- helper [38].
1.3.2 - La transmission materno-fœtale
Plusieurs voies de transmission peuvent être identifiées.
1.3.2.1 - La transmission au cours de la grossesse
1.3.2.1.1- La voie transplacentaire
Elle est la plus classique. Le fœtus est contaminé par voie hématogène, à partir
d'une infection systémique de la mère. Des germes comme Treponema pallidum et
le virus de l'immunodéficience humaine empruntent principalement cette voie
[47,70].
1.3.2.1.2-La transmission à partir d'un foyer endométrial
Elle est à la base d'une théorie de la transmission materno-foetale qui rend compte
de la majorité des faits rencontrés en pathologie.
- Le foyer endométrial peut avoir deux origines:
4-
il peut représenter la localisation systémique maternelle,
4-
il peut résulter d'une infection ascendante à partir de la cavité
vaginale, par le canal cervical.
- La propagation de l'infection peut se faire:
4-
vers le placenta, gagnant alors le fœtus par la circulation funiculaire,
4-
vers la cavité amniotique, induisant une infection amniotique.
14

Cette conception, prenant pour base un foyer endométrial, explique de façon
cohérente la contamination' du fœtus par divers gennes et parasites comme
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, et Trichomonas vagina/is.
1.3.2.2 - La transmission au cours de ['accouchement
Elle peut ~ faire par voie ascendante à point de départ cervical, plus
particulièrement après rupture des membranes, à partir d'une durée de 4 heures
[77], d'autant plus que la durée de la rupture est plus longue.
Elle peut aussi se faire par contact direct au cours du passage dans les VOles
génitales, la contamination se fera alors par la voie muqueuse, conjonctivale, ou à
l'occasion de microlésions cutanées du fœtus [35,70,81].
n existe également une transmission par voie digestive lors de l'accouchement [87].
Neisseria
gonorrhoeae,
Chlamydia
trachomatis,
Herpès
simplex
vin/s,
Papillomavirus humain et Candida albicans sont les principaux gennes qui
utilisent cette voie de contamination du fœtus [35,70,87].
1.3.2.3 - La transmission au cours de ['allaitement
Elle est certaine pour l'infection à VIH et est très probablement responsable du taux
de contamination plus élevé des enfants en Afrique [70].
Pour l'infection par le VIH, le lait maternel et le colostrum contiennent des virus à
l'état de virions libres ou intracellulaires. Différentes études ont montré que le
risque supplémentaire lié à l'allaitement maternel était de 10 à 20% (14 % en
moyenne), le risque s'élève à 20 à 30% (26%
en moyenne) lorsque la mère était
contaminée au cours même de l'allaitement, et à plus de 300/0 en cas d'allaitement
prolongé au- delà de 15 mois [4,70,83].
Le tableau 4 récapitule les différents modes de transmissions materno-foetale en
fonction des gennes.
15

Tableau 4
Récapitulatif des principaux gennes et leurs modes de transmission
materno-foetale [35,47,70,81,83,87]
Germes
Mode de transmission materno-foetal
Transpla -
Foyer
Accouchement
Lait maternel
centaire
endométrial
Neisseria Ronorrhoeae
+
+++
Clamydia trachomatis
+
+++
Treponema pallidum
+++
Mycoplasma hominis et
+
+++
Ureaplasma urealyticum
Gardenella vaRinalis
+++
Herpès simplex virus
++
+
+++
Papillomavirus humain
+++
Virus de
+++
+
+
++
l'immunodéficience
humaine
Trichomonas vaginalis
+++
Candida albicans
+
+++
16

1.4 - Impact des MST sur la grossesse
1.4.1- Gonococcie et grossesse
L'infection gonococcique peut agir aussi bien sur la mère que sur l'enfant.
1.4.1.1 - Complications durant la grossesse
.-=--=--~Des études ont montré qu'il existe une association entre gonococcie maternelle et
accouchement prématuré [4,32]. Une étude cas témoins, menée au Kenya sur
l'association des MST avec l'accouchement prématuré a confinné ces premiers
résultats [33]. Les femmes souffrant de gonococcie avaient un risque trois fois plus
élevé de mettre au monde un enfant avant terme [33]
Selon Coulaud 1.P. [23], le risque de rupture prématurée des membranes est de 75
0/0 chez les mères infectées par Neisseria gonorrhoeae durant leur grossesse.
1.4.1.2 - Complications du post-partum
Des données expérimentales montrent que l'infection à gonocoque augmente le
risque d'infection du post-partum. Dans l'étude menée à Nairobi, 200/0 des
accouchées ont développé une infection cliniquement décelable, 7 à 28 jours après
accouchement, et environ 500/0 de ces infections pouvaient être attribuées à
Neisseria gonorrhoeae [33].
1.4.1.3 - Complications chez le nouveau-né
Neisseria gonorrhoeae peut être isolé dans les muqueuses oculaires et/ou bucco
pharyngées dans environ la moitié des enfants nés de mère infectée [81].
A Nairobi, une conjonctivite gonococcique est survenue chez 28 des 67 enfants
dont la mère présentait une infection à Neisseria gonorrhoeae [33]. Au Cameroun,
300/0 des enfants exposés ont développé une conjonctivite à Neisseria gonorrhoeae
[39]. Il est également décrit des cécités dues à la conjonctivite gonococcique du
nouveau-né, mais leur proportion reste difficile à préciser [85]. En 1880, à Stuttgart
17

en Allemagne, l'incidence de la conjonctivite gonococcique variait de 1 à 140/0, et
20 à 78% des enfants vivant en institution pour aveugles avaient des antécédents de
cette maladie [58].
1.4.2 - Infection à Chlamydia trachomatis et grossesse
1. 4. 2.1 - Complications durant la grossesse
-
~
- "Chlamydia trachomatis augmente le risque de grossesses ectopiques pAr une
réduction du calibre des trompes. Une étude a révélé que 59% des patientes avec
antécédents de grossesse ectopique, avaient une infection à Chlamydia trachomatis
[99]. Kossein et coI1.[55] estiment qu'approximativement, un tiers des grossesses
ectopiques pouvait être attribué à l'infection chlamydienne.
La responsabilité de Chlamydia trachomatis dans les avortements spontanés, les
accouchements
prématurés,
certaines morts
in utero
et
une contamination
amniotique a été discutée mais non formellement prouvée [67]. Schachter [102]
rapporte lors d'une étude que Chlamydia trachomatis a été isolé chez 4 des 22
femmes ayant fait un avortement spontané.
1.4.2.2 - Complications du post-partum
Chlamydia trachomatis est également responsable d'infections du post-partum. En
effet, Rees et coll. [97] notent que 60% des mères dont les enfants présentent une
conjonctivite à Chlamydia trachomatis, ont développé une infection du post-partum
13 à 38 jours après accouchement.
1.4.2.3 - Complications chez le nouveau-né
Dans 30 à 50% des cas, une mère infectée par Chlamydia trachomalis peut à la
naissance transmettre le germe à l'enfant [23].
Les conjonctivites et les
pneumopathies
sont
les
infections
à Chlamydia
trachomatis les plus fréquemment rencontrées chez le nouveau-né [23].
18

En effet, une étude américaine portant sur 131 enfants confirme qu'environ 40 0/0
des enfants de mères infectées sont contaminés et que, parmi eux, 22 à 500/0
développeront une conjonctivite dès les 5 à 14 jours qui suivent la naissance [23].
Par ailleurs et Il à 200/0 feront une pneumopathie avant l'âge de 4 mois [23].
Des cas d'otite et de vulvite ont été également décrits, mais l'étiologie à chlamydia
n'a pa~ été détenninée de façon formelle [35,65].
1.4.3 - Syphilis et grossesse
La transmission materno-foetale est le plus souvent transplacentaire [1].
Le risque fœtal est d'autant plus grand que la syphilis maternelle est récente et
évolutive [37].

en cas de syphilis maternelle précoce et symptomatique, la mortalité est
d'environ 500/0 (pour moitié in utero, pour moitié post partum), et parmi
les survivants, en général prématurés, environ 50% font une syphilis
congénitale asymptomatique, et 250/0 se séronégativent.

en cas de syphilis maternelle tardive, il y a 100/0 de prématurité et 10% de
syphilis congénitale.
1.4.3.1 - Complications durant la grossesse
L'avortement spontané est sans doute une des conséquences les plus graves sur
l'évolution de la grossesse. Des données recueillies en Ethiopie suggèrent que 5%
de l'ensemble des grossesses évoluent vers une perte fœtale en raison de la syphilis
[47]. Une étude cas témoins menée à Nairobi au Kenya, a montré que les femmes
ayant des signes biologiques de syphilis avaient un risque accm de 4,8% de voir
leur grossesse s'achever par un avortement spontané [118].
En Zambie, une étude montre que 190/0 des accouchements prématurés peuvent
être attribués à la syphilis
[96].
Mascula
[68]
et
Lejeune
[60]
trouvent
19

respectivement des taux de prématurités de 39% et 32% chez une population de
femmes ayant une sérologie Syphilitique positive.
La relation entre syphilis et mort fœtale in utero a été prouvée. En Zambie 42°1<> des
morts fœtales in utero ont été
attribuées à la syphilis [96]. L'étude de Nairobi
montre que les femmes séroréactives pour la syphilis ont un risque 4 fois plus élevé
-
- --- de mort fœtale in utero par rapport aux femmes qui ne le sont pas [118].
1.4.3.2 - Complications chez le nouveau-né
Le pourcentage de syphilis congénitale dans les centres de Protection Maternelle et
Infantile (PMI) en Afrique se situe entre 1 et 8% [23]. La syphilis congénitale
s'observe chez environ un tiers des femmes enceintes présentant une syphilis non
traitée, bien que le stade de l'infection syphilitique soit probablement le principal
facteur déterminant [23]. Elle est responsable de malformations et d'anomalies
fœtales graves. Ainsi à Addis Abeba en Ethiopie, on a décrit des taux de syphilis
congénitale atteignant jusqu'à 3200 pour 100000 naissances vivantes [88], et 850
pour 100000 à Lusaka en Zambie [48].
1.4.4 Infection à Mycoplasma hominis (MH) et Uréaplasma uréalyticum (UU)
et grossesse
Chez la femme enceinte, MH est souvent associée à une endométrite et une
infection du post-partum, alors que DU est lié à une infection du liquide
amniotique, ou un faible poids de naissance et à la prématurité [44,45]. Leur rôle
dans l'infertilité est contreversé [44].
1. 4. 4.1 - Complications durant la grossesse
Harrisson et coll. [44],
rapportent une augmentation significative du nsque
d'endométrite chez des femmes ayant eu une colonisation vaginale par MH lors de
la grossesse et ayant accouché par voie basse.
20

1.4.4.2 - Complications du post-partum
Harwick et coll. [45] trouvei}t tvfH chez 8% des femmes ayant eu un avortement
«sceptique» contre zéro parmi celles ayant eu un avortement non fébrile.
Platt et col. [89] dans leur suivi de 535 patientes, trouvent que 500/0 de toutes les
fièvres du post-partum étaient associées à la présence d'anticorps dirigés contre
MH.
(J
1.4.4.3 - Complications chez le nouveau-né
Des études ont montré une interrelation entre VU et le faible poids de naissance
[63]. Mc Cormack et coll. [63] ont montré que, chez des femmes enceintes et
atteintes de l'infection à VU, un traitement à base d'érythromycine pendant le
premier trimestre, avait augmenté de façon significative le poids de naissance des
enfants, comparé à celui des femmes sous placebo.
Dans une série de tout petits prématurés (inférieurs à 1000 g) décédés de détresse
respiratoire, ou atteints de bronchodysplasie, VU à été retrouvé de façon
significative dans les sécrétions trachéales [37]. Stago et coll. [100], considèrent
DU comme un des principaux agents infectieux isolés dans le nasopharynx des
enfants ayant une pneumonie. Par ailleurs en Ethiopie, DU a été isolé dans 8% des
cas sur 290 cas de morts périnatales, comme seul agent responsable d'atteintes
pulmonaires[117].
Une étude faite aux Etats-Unis montre que sur les 100 ponctions lombaires faites
chez des prématurés en raison d'une suspicion de méningite, d'hydrocéphalie et ou
d'hémorragie intracérébrale, on note une prévalence de 130/0 de positivité au
mycoplasme: 8% sont positifs pour VU et 50/0 sont positifs pour MH [37].
Plus exceptionnellement, il a été rapporté une conjonctivite (MH), un abcès cutané
(MH), une péricardite aiguë (MH) et, dans les observations personnelles, une
hépatite cholestatique [37].
21

1.4.5 - Vaginose bactérienne et grossesse
1.4.5.1 - Complications durant la grossesse
La relation entre vaginose bactérienne et la prématurité a été relatée dans une série
d'études à l'Université de Washington [107,40]. Sharon L.et coll. [107], dans une
étude portant sur 10397 femmes enceintes, montrent que les femmes ayant eu une
==- -~ vaginose:èactérienne durant leur grossesse, ont 40% fois plus de risque de faire un
accouchement prématuré que celles n'ayant pas présenté de vaginose bactérienne
durant leur grossesse.
1.4.5.2 - Complications du post-partum
Edmunds [32] montre dans une étude que 71 % des femmes présentant une infection
du post-partum, avaient une vaginose bactérienne, contre 31 % chez des femmes
non infectées. Par ailleurs, les conclusions d'une étude menée en 1979 à l'hôpital
universitaire de Seattle aux USA, ont permis d'isoler très fréquemment Gardenella
vaginalis dans le sang et dans l'endomètre de femmes ayant une infection du post-
partum [113].
1.4.5.3 - Complications chez le nouveau-né
Chow [20] trouve que 26% des infections néonatales observées dans son étude
étaient associées à la vaginose bactérienne, avec
1,8 épisode de vaginose
bactérienne pour 1000 naissances.
La vaginose bactérienne est également responsable d'abcès et de pneumomes
congénitales chez le nouveau-né [89].
1.4.6 - Infection à Trichomonas vaginalis et grossesse
1.4.6.1 - Complications du post-partum
Bland et coll. [11] ont rapporté 48%
d'infection du post-partum chez 92 femmes
ayant présenté une infection à Trichomonas vaginalis non traitée durant la
grossesse, contre 250/0 chez 110 femmes n'ayant pas eu d'infection à Trichomonas
22

vaginalis durant leur grossesse. Ces résultats n'ont pas été confirmés par Trussel et
coll. [122], qui eux trouvent une infection du post-partum chez 8,5% des 223
femmes ayant des antécédents d'infection à Trichomonas vaginalis durant la
grossesse contre 8,3 % des 657 femmes sans Trichomonas vaginalis durant la
grossesse.
1.4.6.2 - ébmplications chez le nouveau-né
Trichomonas vaginalis est responsable d'infections néonatales [3].
Des études récentes ont permis de suspecter Trichomonas vaginalis comme cause
de certaines pneumonies néonatales [3].
1.4.7 - Candidose et grossesse
1.4.7.1 - Complications chez le nouveau-né
Le risque pour l'enfant est moins celui de l'ensemencement quasi physiologique du
tractus digestif, que celui de l'apparition de signes cliniques (muguet) et surtout,
dans des cas exceptionnels, d'une candidose cutanée congénitale, pouvant coexister
dans de rares cas avec une candidose systémique (pneumopathie, localisation
cérébroméningée) [37].
1.4.8 - Infection à Herpès virus 1 et 2 et grossesse
Herpès virus 1 est essentiellement responsable de manifestations orales, oculaires et
des encéphalites mais aussi de 16% des herpès génitaux chez la femme sans doute
du fait de contacts orogénitaux [30].
Herpès virus 2 provoque la grande majorité des herpès génitaux et néonataux [30].
Pour Nahmia [76], Herpès virus 2 est retrouvé dans 89% des herpès génitaux chez
la femme.
23

1.4.8.1 - Complications durant la grossesse
Nahmias [76] retrouve un avprtement spontané chez 54% des femmes ayant une
primo-infection herpétique avant la 20ème semaine de grossesse.
1.4.8.2 - Complications chez le nouveau-né
Whitley [130] observe que 41 % des nouveau-nés présentant une infection
herpétique avaient un poids de naissance inférieur à 2500 g.
La fréquence de l'herpès néonatal est selon Nahmias [75] de l'ordre de 1 pour
7.500 naissances en 1970; en 1982, Sullivan-Bolyai [114] estime le risque à 2,8
pour 10.000 naissances; dans les trois quarts des cas, il s'agit de formes graves avec
des signes cutanés majeurs.
L'atteinte du système nerveux central est responsable de la plupart des séquelles.
L'atteinte oculaire peut être isolée ou associée aux autres
manifestations;
choriorétinite, kératite, microphtalmie peuvent être rencontrées.
Pour Nahmias [76], l'infection est le plus souvent généralisée (670/0 des cas) avec
80% de décès et 8% de survie sans séquelles. Dans les formes localisées la
mortalité est moindre (19%) mais avec 450/0 de séquelles [76].
1.4.9 - Infection à virus du papillome humain et grossesse
1.4.9.1 - Complications chez le nouveau-né
Le rôle des condylomes plans du col et des végétations vénériennes génitales de la
femme enceinte reste toujours sujet à controverse dans la genèse des papillomes
laryngés de l'enfant. Le virus du papillome humain pourrait être transmis par
aspiration de liquide contaminé au passage dans la filière génitale [37]. Shah K. et
coll. [106] ont trouvé des antécédents de condylomes chez 50% des mères dont les
enfants présentent des papillomes laryngés.
2~

1.4.10 - Infection à VIH et grossesse
Le risque de transmission materno-foetale du VIH pendant la grossesse est estimé
entre 35 et 650/0 des cas [100]. Cette transmission mère enfant est responsable de
800/0 des cas de SIDA avant l'âge de 13 ans [10].
L'influence du VIH sur la grossesse et le fœtus est variable selon les pays. Il existe
en effet des divergences importantes entre les statistiques des pays développés et
celles de pays en développement. Cela est dû à la présence, dans ces derniers, de
plusieurs facteurs tels que la dénutrition, les mauvaises conditions sanitaires, la
coexistence d'autres maladies infectieuses ou parasitaires, la fréquence des
maladies sexuellement transmissibles, la nature du virus et la variété du sous-type
viral. Cependant, des divergences subsistent également dans les pays développés,
selon que l'on s'adresse à une population de femmes appartenant à des milieux
défavorisés, toxicomanes, grandes fumeuses, consommant de l'alcool à forte dose
d'une part, ou à des femmes bien intégrées dans la société, ayant une vie de couple
harmonieuse et stable d'autre part.
1.4.10.1 - Complications durant la grossesse
Plusieurs écrits [26,83,92,120] ont fait état d'un nombre significatif d'avortements
spontanés en Afrique lorsque la femme est infectée par le VIH, mais il convient se
signaler que les auteurs occidentaux ne trouvent aucune différence significative,
qu'il s'agisse de Selvyn et coll. [104] à New York (dans une étude portant sur des
toxicomanes recevant de la
méthadone) ou de Bougain [12] à Nice. Quant à
Jonstone et coll. [53] d'Edimbourg, ils trouvent un nombre relativement plus élevé
d'avortements spontanés, bien qu'à ce niveau aussi, la différence n'est pas
significative. Il n'est donc pas clairement établi à ce jour que le VIH soit une cause
d'avortement spontané.
Presque l'ensemble des études comparatives faites en Afrique convergent vers le
même constat, à savoir une fréquence relativement importante d'accouchements
25

prématurés chez les femmes infectées [83] ce qui est retrouvé par Temmerman et
coll. [119] qui, adoptant un autre procédé, étudient la fréquence de la séropositivité
chez
les femmes
présentant des
complications obstétricales,
qu'il
s'agisse
d'accouchements prématurés, de retards de croissance, de morts fœtales in utero.
En Europe et aux Etats Unis, on retrouve dans l'ensemble un nombre élevé
d'accouchements prématurés chez les femmes séropositives, supérieur à 100/0 [4].
(J
En Afrique, la plupart des études révèlent une association entre infection à VIH et
faible poids de naissance [4,70,83]. La différence de poids est en moyenne de 100 à
250 g : 166 g pour Braddick et coll. [14] et 232 g pour Ryder et coll. [101]. Elle
serait en rapport avec la gravité de l'état maternel. Ils ont retrouvé un retard de
croissance dans 33% des cas chez les femmes ayant un SIDA, dans 17% chez les
femmes asymptomatiques et dans 10% dans le groupe de contrôle. En Europe et
aux Etats-Unis, la plupart des études comportant des séries de contrôles ne
montrent aucune différence de poids, excepté celles de Johnstone et coll. [53] qui,
en 1991, ont suggéré qu'il pouvait exister une légère diminution chez les enfants de
femmes infectées, différence qui persiste en tenant compte de l'usage de drogues et
d'autres facteurs maternels. En fait, la diminution du poids serait en rapport avec
l'infection de l'enfant in -utero comme en atteste l'étude de la cohorte périnatale
française et la publication de Nair et coll. [77].
En juillet 1986, Marion et coll. [66] décrivent une dysmorphie crâniofaciale qu'ils
attribuèrent à l'infection par le VIH chez 20 nouveau-nés qui avaient tous un SIDA.
En 1987, Iosub et coll. [52] en rapportèrent 8 autres cas. Mais depuis cette date,
cette dysmorphie niée par Qazi et coll. [95] (qui ont observé une similitude
morphologique entre les jumeaux homozygotes dont un seul était infecté par le
VIH), n'a été retrouvée par aucun autre auteur. Quant aux autres malformations,
elles ne semblent pas plus nombreuses, ou sont à peine plus fréquentes chez les
enfants infectés par le VIH.
26

Des complications liées au déficit immunitaire peuvent s'y greffer. Une souffrance
fœtale peut survenir à l'occasion d'une hypoxémie due à une pneumopathie à
pneumocystis carinii, d'une toxoplasmose cérébrale, ou d'une pneumopathie
bactérienne [4].
D'autres complications sont dues à des infections associées au VIH. Il peut s'agir
de
_wberculose,
d'hépatites,
d'infections
à
Cytomégalovirus
(C~V), de
toxoplasmose, d'herpès génital ou de condylomes [4].
Au vu de l'ensemble des données, il ne fait aucun doute que les MST
constituent un problème important en termes de morbidité et de mortalité materno-
infantile. Leur fréquence souvent insoupçonnée est à la base du lourd fardeau qui
s'impose au couple mère enfant et dont une grande proportion pourrait être évitée
grâce à la mise en place de stratégies de prévention et de prise en charge efficace.
Celle-ci trouve un cadre d'application important à travers les SSP et notamment la
composante santé maternelle et infantile qui constitue un des piliers des politiques
de santé dans la plupart des pays en développement.
27

2. LA PRISE EN CHARGE SYNDROMIQUE DES MST
2.1 - Définition
La prise en charge syndromique des MST est basée sur l'identification d'un
---- <§yndr6me, d'un groupe de symptômes ou de signes facilement identifiables
associés aux MST les plus courantes, et permettant la mise en œuvre du traitement
contre les principaux agents pathogènes responsables de ce syndrome [27].
L'approche syndromique fait appel à l'élaboration d'arbres décisionnels ou
algorithmes qui se présentent sous la forme d'un raisonnement diagnostique et
constitue un guide standardisé logique, étape par étape d'aide à la décision clinique
et thérapeutique [27].
2.2 - Justification
Cette approche se justifie pour les MST, compte tenu de l'importance qu'elles
revêtent sur le plan médical et sur le plan de la santé publique en raison de leur
fréquence, du fardeau qu'elles représentent pour les services de santé, de la gravité
de leurs conséquences si elles ne sont pas détectées et traitées.
Globalement, il y a trois approches pour la prise en charge des MST [133] :
2.2.1 - L'approche étiologique
Elle est souvent considérée comme l'approche idéale en médecine. Elle permet au
personnel de santé de faire un diagnostic précis et de traiter les patients avec une
grande précision. Cependant, dans le diagnostic et le traitement des MST,
l'approche étiologique présente un certain nombre d'inconvénients. En effet, dans
beaucoup
de
pays
en
développement,
l'infrastructure,
l'équipement
et
la
28

compétence qu'elle requière, font souvent défaut. En outre, un grand nombre de
patients cherchent à se soigner au premier niveau de soins, où les moyens adaptés
pour faire le diagnostic des MST ne sont pas toujours présents. Même lorsque
l'accès à un laboratoire équipé est possible, il y a des délais incompressibles dans
l'attente des résultats, et de ce fait dans le traitement. Ces délais dans le traitement
peuvent décourager les patients et avoir un impact négatif sur leur suivi. En
4
-
_
définitive, même dans un système de santé bien structuré, l'approche étiologique
présente des contraintes de temps, de ressource, de coût et d'accessibilité au
traitement.
Les avantages et inconvénients de cette approche sont résumés dans le tableau 5.
Tableau 5
Avantages et inconvénients de l'approche étiologique de prise en charge des MST
Avantages
Inconvénients
- Fiabilité, précision
- Exige du temps
- Permet un traitement spécifique
- Nécessité d'un laboratoire
- Prend en compte les associations
- Accessibilité
- Meilleur suivi
- Coût
- Confiance
- Fiabilité des résultats
- Permet une notification précise
Source: Ndoye 1. et Coll. Module de Formation sur les MST : Guide des
Facilitateurs. Programme National de Lutte contre les MST/SIDA,
Sénégal 1995.
29

2.2.2 - L'approche clinique
De nombreux cliniciens estiment pouvoir porter un diagnostic étiologique sur la
base d'un seul examen clinique et sur l'expérience du soignant. La sensibilité et la
spécificité de cette méthode de prise en charge sont cependant faibles comparées à
celles des test de laboratoire de référence. Les infections sont en effet souvent
~ =astociées, et il est impossible par l'approche clinique de les différencier. Un patient
qui présente de multiples infections nécessite un traitement pour chacune d'elle,
une seule infection non traitée pouvant entraîner de sérieuses complications. Les
avantages et inconvénients de cette approche sont résumés dans le tableau 6.
Tableau 6
Avantages et inconvénients de l'approche clinique de prise en charge des MST
Avantages
Inconvénients
- Soulagement rapide
- Erreur diagnostique
- Peut être appliquée partout
- Favorise les résistances
- Moins onéreux (?)
- Ne prend pas en charge les
- N'est pas dépendante du
associations
laboratoire
- Perte de confiance
- Nécessite une bonne formation
Source: Ndoye 1. et Coll. Module de Formation sur les MST : Guide des
Facilitateurs. Programme National de Lutte contre les MST/SIDA,
Sénégal 1995.
30

2.2.3 - L'approche syndromique
Elle se base sur des symptômes et signes, et permet aux soignants de faire un
diagnostic en l'absence de test de laboratoire. Ainsi, en cas d'infection, le
traitement syndromique est dirigé contre la majorité des germes potentiellement
responsables du syndrome.
Les avantages et inconvénients de cette approche sont résumés dans le tableau 7.
-
(J
Tableau 7
Avantages et inconvénients de l'approche syndromique de prise en charge des MST
Avantages
Inconvénients
- Prise en charge des associations
- Problème de notification des
- Soulagement rapide (gain de temps)
patients
- Référence rapide
- Ne prend pas en compte les
- Augmente les chances de guérison
asymptomatiques
- Peut-être appliqué partout
- Traitement par excès
- Simplicité d'application
- Acceptabilité, tolérance
-Coût global (?)
- Problème de notification des
partenaires
Source: Ndoye 1. et Coll. Module de Formation sur les MST : Guide des
Facilitateurs. Programme National de Lutte contre les MST/SIDA,
Sénégal 1995.
31

2.3 - Principes d'élaboration d'algorithmes
Trois principes fondamentaux soutendent l'élaboration d'un algorithme:
2.3.1 - L'efficacité
Elle se base sur l'obtention de données sur les étiologies locales des syndromes
[27]. Ces données permettront de s'assurer qu'un diagnostic correct sera posé chez
Q
le plus grand nombre de patients possibles. Les décisions concernant les traitements
ayant les meilleurs rapports coûtléfficacité doivent être basées sur les schémas
locaux ou nationaux de sensibilité des agents pathogènes responsables, sur les
résultats des essais thérapeutiques, les données concernant la toxicité et le coût des
médicaments.
2.3.2 - La faisabilité
.Afin d'assurer une prise en charge efficace des malades, les algorithmes doivent
être adaptés au degré de développement des services de soins. La faisabilité de ce
mode de prise en charge dépend entre autres [84]

de l'existence de laboratoires accessibles,

d'infrastructures (salle d'examen) et d'équipements (table d'examen, lampe,
spéculum) disponibles pour l'examen clinique,

du niveau de formation des personnels de santé,

de l'accès à un centre de soins plus spécialisé pour la référence,

des médicaments disponibles dans les centres de soins.
2.3.3 - L'accepta bilité
Il est important que l'algorithme soit accepté par le personnel de santé et par les
patients. Ce critère doit faire l'objet d'une évaluation par rapport au temps consacré
par le personnel de santé pour l'application de l'algorithme et à la tolérance aux
médicaments par les patients.
32

2.4 - Evaluation d'un algorithme
En dehors de l'acceptabilité et de la faisabilité que nous venons d'évoquer plus
haut, et que l'on peut considérer comme des paramètres qui dépendent de facteurs
extérieurs (personnel, infrastructures, patients), deux paramètres sont essentiels à
considérer pour une évaluation objective et replicable de l'algorithme. Il s'agit de la
_ - --=-_--:validité et du rapport coût/efficacité.
d
2.4.1 - La validité
Elle se base sur la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et
sur la valeur prédictive négative (VPN).
La sensibilité et la spécificité sont évaluées en comparant les résultats d'une
décision diagnostique effectuée à l'aide de l'algorithme avec celui d'un diagnostic
confirmés par une méthode de référence [27].
2.4.1.1 - La sensibilité
Elle se définit comme la proportion des malades détectés grâce à l'algorithme. Elle
correspond au rapport du nombre de cas détectés par l'algorithme, sur le nombre
de cas réellement infectés selon le test de référence(vrais positifs) [27].
2.4.1. 2 - La spécificité
C'est la proportion des patients indemnes malades qui sont correctement identifiés
comme tels grâce à l'algorithme. Elle correspond au rapport du nombre de cas
considérés comme négatif par l'algorithme sur l'ensemble de cas réellement
négatifs selon le test de référence (vrais négatifs) [27].
2.4.1.3 - La valeur prédictive positive
Elle se définit comme étant le pourcentage de sujets réellement infectés parmi tous
les sujets ayant été dépistés comme tel par l'algorithme [27].
33

2.4.1.4 - La valeur prédictive négative
C'est le pourcentage de sujets réellement indemnes de toute infection parmi les
sujets ayant été considérés comme tel par l'algorithme [27].
2.4.2 - Le rapport coût/éfficacité
Le rapport coûtléfficacité d'un algorithme peut être calculé par différentes
méthodes -fQ7]. Une estimation relative peut être faite sans avoir à recourir à des
calculs sophistiqués en se basant sur la VPP, l'efficacité du traitement et la
sensibilité de l'algorithme [27].
2.4.2.1 - Le coût par patient
C'est le coût généré par la structure de soins lorsqu'elle utilise l'algorithme chez un
patient. Il représente la somme de tous les coûts de diagnostic et de traitement
divisée par le nombre total de patients chez lesquels l'algorithme a été utilisé [27].
2.4.2.2 - Le coût par cas guéri
Il représente le coût par cas de maladies totalement guéri lorsqu'on applique
l'algorithme à chacun des patients [27]. Il est la somme de tous les coûts liés au
diagnostic et au traitement divisé par le nombre de cas diagnostiqués, traités et
guéris. Ce coût par cas guéri sera lié à la VPP de l'algorithme [27]. Plus la VPP
sera élevée, moins le coût par cas guéri sera élevé [27].
2.4.2.3 - Le coût à long terme
Les coûts à long terme seront liés en partie aux dépenses engendrées par les
complications et les séquelles [27]. Les coûts à long terme dépendent également du
nombre de jours de travail perdus par les patients [27]. Il demeure cependant
difficile le plus souvent d'estimer ces coûts à long terme [27].

2.5 - Problèmes posés par le syndrome de l'écoulement vaginal chez
la femme
Les symptômes de l'écoulement vaginal chez la femme peuvent être la traduction
d'une vaginite ou d'une cervicite [27]. Ils peuvent être également une des
manifestations d'une endométrite ou d'une maladie inflammatoire pelvienne [27].
Il faut cependant garder à l'esprit la possibilité @'écoulement vaginal normal ou
physiologique qui survient pendant et après l'acte sexuel, avant, pendant et après la
période menstruelle, durant la grossesse et la lactation [27]. En général, les femmes
ne se plaignent d'écoulement vaginal que lorsqu'elles perçoivent ce symptôme
comme anormal, et peuvent dès lors ne pas rechercher de soins.
Les principales causes de vaginite sont Trichomonas vaginalis, Candida albicans
et
Gardenella
vaginalis,
alors
que
Neisseria
gonorrhoeae
et
Chlamydia
trachomatis sont le plus souvent responsables de cervicites [27]. Ces dernières sont
plus
importantes
à
diagnostiquer
parce
qu'entraînant
fréquemment
des
complications [27]. Il n'existe jusqu'à présent pas de tests rapides pour différencier
les vaginites des cervicites, et le symptôme «pertes vaginales» n'est ni sensible ni
spécifique pour faire cette différence [27].
Ainsi, en fonction du groupe cible et des conditions d'examen, plusieurs types
d'algorithmes ont été proposés pour tenter d'obtenir une performance optimale
pour faire le diagnostic de cervicite. Un des outils préconisés par l'OMS pour
améliorer cette performance, est l'introduction de scores de risque basé sur des
caractéristiques socio-démographiques. De nombreuses études ont évalué ces
scores de risque avec des résultats très divergents [27]. D'autres scores de risques
basés sur des symptômes et des données de l'interrogatoire ont également été
proposés, afin de les adapter aux conditions culturelles et démographiques locales
[133].
35

Le tableau 8 résume les différents types d'algorithmes de l'écoulement vaginal de
la femme actuellement proposés
36

Tableau 8 : Classification des algorithmes de l'écoulement vaginal [29]
TYPE
Point d'entrée
Cible
Conditions d'examen
observations
Algorithmes basés sur des
Un ou plusieurs
Femme symptomatique
Examen gynécologique
symptômes
symptômes notifiés par la
femme ex: pertes vaginale
+/-
Algorithmes basés sur des
Signes tels que présence
Femme symptomatique
Inspection palpation
signes
d'un écoulement vaginal
spéculum et toucher
ou sur des symptômes et
ou de sécrétions cervicales
vaginal bimanuel
Seules les femmes se
des signes
mucopurulentes.
plaignant de ce symptôme
Symptômes
sont examinées
Algorithmes basés sur
Symptômes ex: pertes
Femme symptomatiques
Evaluation du risque
Dans les algorithmes de
l'évaluation du risque
vaginales
uniquement
dépistage, l'évaluation du
Ou
• Dépistage des cas en
• Evaluation du risque
risque est précédée par des
Sur le symptôme et
Signes ex écoulement
CPN ou en CPF* de
chez les femmes
signes ou des symptômes.
l'évaluation du risque
vaginal, pertes cervicales
planification familiale
signalant des
Cette évaluation ne
Ou
mucopurulentes
• Dépistage des cas chez
symptômes
comporte pas de signes
Sur les signes et
les prostituées
• Evaluation du risque
l'évaluation du risque
Evaluation du risque
après examen
Algorithmes basés sur
• Femmes
• Evaluation du risque
l'évaluation du risque
symptomatiques
sUIvie par un examen
Ou
Evaluation du risque
• Dépistages en CPN et
au spéculum
Sur l'évaluation du risque
CPF
• Application d'un score
et le signes
• Dépistage chez les
de risque
prostituées
• Evaluation du risque
Algorithmes basés sur des
Test de laboratoire est
Femmes symptomatiques
Examen gynécologique et
tests de laboratoires
intégré ex:
examen de laboratoire
Leucocytes/champ, examen
des sécrétions à l'état frais
CPN = consuttations prénatales
CPF = consuttations de planification familiale
37

,~
DRUXIF1MR PARTIR:
TR~VAILPER~ONNEL

3. MATERIEL ET METHODE
3.1 - Cadre d'étude
L'étude a eu lieu au centre de santé du district de Mbao et au Centre de Protection
.Maternelle et Infantile de Médina à D<fkar de décembre 1995 à juin 1996.
3.1.1 - Le centre de santé de Mbao
3.1.1.1 - Situation géographique
Créé en 1992, le centre de santé Khadimou Rassoul de Mbao est situé au Km 18
route de Rufisque. Il fait partie du district sanitaire de Mbao.
3.1.1.2 - Infrastructure
Au niveau du centre, on identifie plusieurs unités
- une unité de consultation générale
- une unité de consultation pédiatrique
- une unité d'hospitalisation
- une maternité
- une unité de planification familiale
- un service de radiographie
- un laboratoire d'analyses
- une pharmacie
3.1.1.3 - Personnel
Le personnel du centre est essentiellement composé de:.
- 01 Médecin Chef
- 08 Sages-femmes
38

- 04 Infirmiers d'Etat
- 03 Superviseurs SMl/PF
- 01 Assistante sociale
- 01 Aide social
- 01 Techniciens en Odontostomatologie
- 02 Agentssanitaires
(J
- 05 Agents d'hygiène
- 03 Aides infinnières
- 01 Fille de salle
- 02 Chauffeurs
- 12 Agents de la municipalité
3.1.2 - Le centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI) de Médina
3.1.2.1 - Situation géographique
Créé en 1954, il est situé dans le quartier de la Médina et a une vocation nationale.
Il abrite en outre des divisions de soins maternels et infantiles et couvre une bonne
partie de la ville de Dakar.
3.1.2.2 - Infrastructures
Au niveau du centre, on identifie plusieurs unités:
- Une unité de suivi maternel
- Une unité de suivi infantile
- Un laboratoire d'analyse
..... L'unité de suivi maternel
Il comprend:

une sous-unité de consultation prénatale,

une sous-unité de planification familiale,

et une sous-unité de vaccination des mères.
39

... L'unité de suivi infantile
Il comprend :

une sous-unité de consultation des nourrissons sains,

une sous-unité de consultation pédiatrique pour enfants malades,

une sous-unité de vaccination pour enfants
• _.et une sous-ugité de conseil de régime et de récupération nutritionnelle .
... Le laboratoire d'analyses
On y pratique les analyses les plus courantes telles que la numération formule
sanguine (NfS), la goutte épaisse (GE), le test d'Emmel (TE),et les selles KOP.
3.1.2.3 - Personnel
Le personnel est composé de :
- 02 Médecins
- 12 Sages-femmes
- 01 Infirmière puéricultrice
- 04 Assistantes sociales
- 01 Aide sociale
- 05 Aides infirmiers
- 01 Maîtresse d'enseignement technique et de formation professionnelle
- 17 agents de la municipalité
3.1.3 - Population cible
Cette étude a porté sur des femmes enceintes de la région de Dakar venues en
consultation prénatale au centre de santé de la PMI de Médina et au centre de santé
de Sicap Mbao.
~o

3.1.4 - Critères d'inclusion
Ont été incluses dans cette étude les femmes répondant aux critères suivants:

Etre âgée de plus de 15 ans.

Etre en état de grossesse.

Accepter de participer à l'étude en donnant son accord verbal ou écrit.
3.1.5 - Critères d'exclusion

Avoir reçu une antibiothérapie dans les 15 derniers jours qUI ont précédé la
consultation

Avoir une hémorragie génitale à l'examen.
3.2 - Taille de l'échantillon
En se basant sur l'hypothèse d'une prévalence des cervicites dues à Neisseria.
gonorrhoeae et/ou à Chlamydia trachomatis d'environ 130/0 dans la population
étudiée[79] et pour une sensibilité attendue de l'algorithme d'environ 70% avec un
intervalle de confiance de 95%, la taille de l'échantillon a été estimée à 540 femmes
enceintes.
3.3 - Description de l'algorithme
L'algorithme à valider est présenté au schéma 1. Il associe une évaluation des
facteurs de risque couplée à un examen gynécologique et obstétrical.
Le point d'entrée de cet algorithme est un score combinant les données de
l'interrogatoire, et certains paramètres socio-démographiques.
41

Quatre critères constituent ainsi ce score :
- âge < 21 ans
1 point
- célibataire
1 point
- douleurs pelviennes à l'interrogatoire
1 point
-lertes vaginales à l' interrogatoire
1 point
En fonction de la valeur du score, plusieurs possibilités se présentent.
Score = 0 ou 1 : L'examen génital se limite à l'inspection de la vulve et au toucher
vaginal, à la recherche de pertes vaginales.

L'absence de pertes vaginales, conduit à la décision 1: ne nen
traiter.

La présence de pertes vaginales, conduit à la décision 2 : traiter une
vaginite.
Score = 2 ou 3 : L'examen génital comporte systématiquement un examen au
spéculum à la recherche de lésions du col ou de pertes
mucopurulentes endocervicales.

L'absence de pertes mucopurulentes ou de lésions du col (érosion
ou ulcération),
conduit à la décision 4 : faire un examen à l'état
frais des pertes vaginales.

En cas d'examen à l'état frais négatif, on adopte la décision 3 : ne
rien traiter.

En cas d'examen à l'état frais positif, on adopte la décision 5
traiter une vaginite.
42


La présence des pertes mucopurulentes ou des lésions du col
(érosion ou lllcération), conduit à la décision 6 : traiter une
cervicite.
Score = 4 : Ce score conduit directement à la décision 7: le traitement d'une
cervicite.
: 3.4 - Gestion des données
3.4.1 - Recueil des données
Les données ont été recueillies par :
- Deux (2) sages femmes par centre,
- Deux (2) médecins par centre
Le recueil des données a été fait sur la base d'Lm questionnaire comprenant 2
parties:
- Une partie A remplie par une sage-femme et comprenant:
* identification
* données socio-démographiques
* examen obstétrical
* examen génital
- Une partie B remplie par un médecin et qui comporte:
* données socio-démographiques
* examen physique
* examen génital
* Résultats des examens de laboratoire
* Données du suivi
43

3.4.2 - Saisie et analyse des données
La saisie et l'analyse des données ont été réalisées sur Epilnfo version 6.
3.5 - Méthode
3.6 - Déroulement de l'étude
Il s'agit d'une étude transversale descriptive et o.analytique chez des femmes
enceintes se présentant dans les structures de santé de l'étude, ayant donné leur
accord et acceptant de revenir 3 à 7 jours après. L'étude s'est déroulée en trois
étapes:
3.6.1 - Etape 1 : Examen par la sage-femme
Dans une première salle, la patiente est accueillie par une sage-femme qui l'informe
sur les objectifs de l'étude et vérifie l'absence de critères d'exclusion. Elle
enregistre la patiente sur un registre de recrutement pré numéroté, l'interroge et
recueille les données socio-démographiques et épidémiologiques, avant d'établir un
score. Elle procède ensuite à l'examen physique de la patiente (examen obstétrical,
toucher vaginal avec ou sans examen au spéculum) en fonction du score et applique
la décision selon les résultats de l'examen.
3.6.2 - Etape 2: Examen par le médecin
La patiente est ensuite examinée dans une autre pièce par un médecin, qui effectue
un deuxième interrogatoire, et établit à son tour le score. Le médecin procède à un
examen physique et un examen génital incluant un examen au spéculum
systématique. Il effectue les prélèvements vaginaux et cervicaux selon la séquence
suivante:
'+
Premier écouvillon:
* prélèvement dans le cul de sac postérieur
* étalement sur lame (frottis vaginal)

* mesure du pH vaginal

ensemencement sur-milieu de Saboureaud

Nettoyage du col
Deuxième écouvillon:
* prélèvement endocervical (swab test)
* 'talement sur lame (frottis cervical)
* ensemencement sur milieu
Troisième écouvillon:
* prélèvement endocervical pour Chlamydia trachomatis
Un prélèvement de sang est également effectué, par un technicien de laboratoire
pour la sérologie syphilitique
3.6.3 - Etape 3 : Le suivi
Trois à sept jours après, la patiente est revue par le médecin qui complète le
questionnaire et, prescrit le traitement en fonction des résultats des examens de
laboratoire.
Le tableau 9 récapitule le protocole thérapeutique appliqué.
45

Tableau 9
Protocole thérapeutique appliqué aux femmes enceintes
Affections dépistées
Traitement
Cervicite à Neisseria gonorrhoeae
Trobicine 2g en injection
intramusculaire unique.
(J.
Cervicite à Chlamydia trachomatis Erythromycine SOOmg, 4 cp/j pendant
10 jours.
Vaginite à Trichomonas vaginalis
Métronidazole cp gynécologique, 1 cp/j
pendant 10 jours
Vaginose bactérienne
Métronidazole cp gynécologique, 1 cp/j
pendant 10 jours
Vaginite à Candida albicans
Nystatine cp gynécologique, 1 matin et soir/j
pendant 10 jours
Sérologie syphilitique positive
Benzathine pénicilline 2,4 millions UI en
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _._in..x~~e_ct_io_n_u_n_4iq~,~
..
,_ _
En outre chaque patiente a bénéficié de conseils pour la prévention des MST et du
SIDA. Une attention particulière
a été portée au traitement des partenaires. La
nécessité du traitement a été notifiée à toutes les femmes atteintes de cervicites, et
de vaginites à Trichomonas vaginalis. Ainsi, le partenaire a été soit convoqué, soit
le traitement a été remis à la patiente.
3.7 - Méthodes de laboratoire
Les examens ont été effectués dans le laboratoire de référence de l' Insti tut
d'Hygiène Social (IHS).
-t6

Pour Neisseria gonorrhoeae, il a été procédé à une coloration de Gram, à la
culture sur milieu modifié-de Thayer Martin et à la détection de la production de
pénicillinase.
Pour Chlamydia trachomatis, il a été procédé à la détection de l'antigène par
la méthode Elisa (Microtrak Syva) sur les prélèvements cervicaux.
-
Trichomonas vaginalis a été recherché à l'examen à l'état frais.
(J
Candida albicans a été recherché à l'examen à l'état frais des sécrétions
vaginales et à la culture sur milieu de Saboureau.
Pour la vaginose bactérienne, la coloration de Gram, le test à la potasse, et
l'examen du pH vaginal ont été réalisés.
La sérologie syphilitique a fait appel au RPR et au TPHA.
Le diagnostic de cervicite a été posé sur la présence de Neisseria gonorrhoeae par
culture et/ou de l'antigène Chlamydia trachomatis par Elisa.
Le diagnostic de vaginite a été posé sur la présence de Trichomonas vaginalis,
d'une vaginose bactérienne et ou de Candida albicans.
47

Schéma 1
AJgoritlill1e a évaluer
Age< 21 ans
Célibataire
score 4
Douleur pelvienne
Pertes vaginales à l'interrogatoire
.1 Traiter cervicite 1
score ~ ou 1
Pertes vaginales
scorer2 ou 3
examen u spéculum
n n
OUI
Traiter vaginite
Lésions de cervicites
ou pertes purulentes
Ne rien traiter
' -
--i-
~ OUI
Négatif
Positif
Traiter cervicite

4. -RESULTATS
4.1 - Description de la population
4.1.1 - Les caractéristiques socio-démographiques
()
Tableau 10
Répartition des femmes enceintes selon le_s données socio-démographiques
1
Nombre (0=540) Fréquence (%)
- - - ' -
Tranches d'âge en années
15-19
88
16,3
20-24
151
28,0
25-29
174
32,3
30-34
65
12,1
35-39
47
8,7
40-45
15
2,9
Statut matrimonial
Célibataire
56
10,4
Mariée monogame
349
64,6
Mariée polygame
127
23,5
Divorcée
2
0,4
Non précisé
6
1,1
Profession
Ménagère
444
82,2
Commerçante
20
3,7
Elève
16
3,0
Autres
54
10,0
Non précisé
6
1,1
48

Les tranches d'âge les plus représentées sont celles comprises entre 25 et 29 ans
avec 32,2% et entre 20 et 24 ans avec 280/0.
Environ 88% des femmes sont mariées alors que 10,40/0 sont célibataires.
82,20/0 des femmes incluses dans l'étude sont des ménagères.
4.1.2 Données obstétricales
(]
4.1.2.1 Durée de la grossesse
Graphique 1
Répartition des femmes enceintes selon la durée de la grossesse
INombrel
120
100
80
60
40
20
o < 1
IMOis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
L'âge moyen de la grossesse est de 5,143 avec une médiane à 5.
49

4.1.2.2 Antécédents obstétricaux
Graphique 2
Répartition des femmes enceintes selon la gestité et la parité
200
150 1-
-i-
o Gestité
-
o Parité
50 -
o
~rhrlrIr Ir
o
1
Il
III
IV V
VI VII VIII IX X
XI XII XII' XI XV XV
Gestité et parité
La parité moyenne est de 2,87 avec un maximum à 11et la gestité moyenne de
3,475 avec un maximum à 16.
Par ailleurs, 119 patientes ont eu au moins un antécédent d'avortement soit 22,70/0.
4.1.2.3 Antécédents d'infection génitale
Tableau Il
Répartition des femmes enceintes selon les antécédents d'infection génitale
Antécédents de MST
Nombrt: ~=~40)
Fréquenc~ (%)
Pertes vaginales
140
25,9
Prurit vulvaire
28
5,2
Douleur pelvienne
14
2,6
Total
.......
..
}.~_2 _ _ _.__ ~..__.'".._~
__
~.~.?}._ _
.
33,7% des patientes ont déclaré avoir eu des antécédents évocateurs de MST. Panni
ces patientes, 84 soit 46,2% ont recherché des soins soit auprès d'un médecin, soit
dans un poste de santé publique ou privé.
50

4.1.3 - Résultats de l'examen par les sages- femmes
4.1.3.1 - Les symptômes
Tableau 12
Données de l'interrogatoire des femmes enceintes selon les
sages-femmes
d
Symptômes
Nombre (n=540) Fréquence (%)
- - - - - - -
0 _ _ _ • • _ - -
Pertes vaginales
381
70,6
Douleur pelvielU1e
332
61,5
Douleur lombaire
276
51,1
Pnlrit vulvaire
238
44,1
Dyspareunie
232
43,0
Brûlure mictionnelle
147
27,4
Ulcération vulvaire
37
6,9
Les symptômes les plus fréquemment retrouvés par les sages-femmes étaient les
pertes vaginales avec 70,60/0 suivies des douleurs pelviennes avec une fréquence de
61,50/0.
51

4.1.3.2 - Les données de l'examen génital
Tableau 13
Données de l'inspection de la vulve selon les sages-femmes
Signes
<J
Nombre (n=540) Fréquence (%)
Leucorrhées
200
36,9
Inflammation vulvaire
40
7,4
Ulcération vulvaire
30
5,6
Condylomes
4
0,7
Les leucorrhées représentent le signe le plus fréquemment observé par les sages-
femmes avec près de 370/0 (n=200).
Par contre, seulement 5,6% (n=30) des femmes examinées présentent des
ulcérations vulvaires.
52

4.1.3.3 - Les données de l'examen au spéculum
Tableau 14
Données de l'examen au spéculum des femmes enceintes selon
les sages-femmes
---------- -
------
Signes
Nombre (0=311)*
Fréquence
(0/0)
Leucorrhées
301
96,8
Ulcération du col
98
31,5
Pertes mucopurulentes
56
18,0
Saignement au contact
20
6,4
Inflammation du col
17
5,5
Ulcération du col
4
1,3
-_.._ - -
*Seules les femmes ayant un score égal à 2 ou 3 avaient fait l'objet d'un examen au spéculum par la sage-
femme.
A l'examen au spéculum, on retrouve des leucorrhées chez 96,8% des femmes, une
ulcération du col (31,50/0) et chez 18% des femmes, des pertes mucopurulentes.
53

4.1.3.4 - Les différents score$ et décisions dans l'algorithme
Tableau 15
Fréquence des différents scores obtenus selon les sages-femmes
Scores
Nombre
Fréquence (%)
..
_-
------ ......
""-
- " " -
--
(]
Score 0
65
12,0
Score 1
155
28,7
Score 2
237
43,9
Score 3
69
12,8
Score 4
14
2,6
Total
540
100
On constate que les scores 1 et 2 dominent largement, avec respectivement 155 et
237 femmes concernées. Le score 4 n'est retrouvé que chez 14 femmes, soit un
pourcentage de 2,60/0.
Tableau 16
Fréquence des différentes décisions thérapeutiques prises par les sages-femmes
Décisions
Nombre
Fréquence
(%)
- - - - - - - - " - - - - - - - - - - - - - - - -
Décision 1 : ne rien traiter
20
3,7
Décision 2 : traiter vaginite
200
37,0
Décision 3*: ne rien traiter
79
14,6
Décision5 * : traiter vaginite
81
15,0
Décision:6 traiter cervicite
146
27,1
Décision 7 : traiter cervicite
14
2,6
* En tenant compte des résultats de l'examen à l'état frais
5-1-

Les décisions les plus fréquentes sont les décisions 2, et 6 avec respectivement
37,00/0, et 27,10/0. Selon l'algorithme, près de 300/0 des femmes (160) doivent être
traitées pour cervicite, et 520/0 (281) pour vaginite alors que seulement 18,70/0 (99)
de femmes ne nécessiterait aucun traitement.
4.1.4 - Données de l'examen selon les médecins
d
4.1.4.1 - Les symptômes
Tableau 17
Données de l'interrogatoire des femmes enceintes selon les
médecins
Symptômes
Nombre (0 =540)
Fréquence (0/0)
Pertes vaginales
250
46,3
Douleurs pelviennes
220
40,7
Dyspareunies
187
34,6
Douleurs lombaires
174
32,2
Prurit vulvaire
125
23,1
Brûlure mictionnelle
116
21,5
Ulcération vulvaire
34
6,3
Les symptômes les plus fréquemment retrouvés par les médecins étaient les pertes
vaginales avec 46,3% et les douleurs pelviennes avec 40,70/0.
55

4.1.4.2 - Les données de l'examen génital
Tableau 18
Données de l'inspection de la vulve selon les médecins
-. --
~
Signes
Nombre (n=540)
Fréquence (%)
Leucorrhées
66
12,2
Inflammation vulvaire
26
4,8
Ulcération vulvaire
9
1,7
Condylomes
3
0,6
Le symptôme le plus fréquemment retrouvé par les médecins à l'inspection de la
vulve est la présence de leucorrhées (12,2%).
4.1.4.3 - Les données de l'examen au spéculum
Tableau 19
Données de l'examen au spéculum des femmes enceintes selon les médecins
Signes
Nombre (n=540)
Fréquence (%)
Leucorrhées
340
63,1
Pertes
162
30,0
mucoptmtlentes
Ulcération du col
154
28,5
Saignement au contact
105
19,4
Inflammation
74
13,7
vaginale
Ulcération vaginale
3
0,6
56

A l'examen au spéculum, les médecins trouvent 63,1 % de femmes présentant des
leucorrhées, 30% de femmes présentant des pertes mucopurulentes, et 28,5% des
femmes présentant une ulcération du col.
4.1.5 - Comparaison entre les variables communes aux sages-femmes et aux
médecins
(J
4.1.5.1 - Les symptômes
Tableau 20
Comparaison entre les données de l'interrogatoire des femmes enceintes selon les
sages-femmes et les médecins
Données de l'interrogatoire
Données de l'interrogatoire
selon les sages-femmes
selon les médecins
(n=540)
(n=540)
Symptômes
Nombre
Fréquence (%)
Nombre
Fréquence (%)
Pertes vaginales
381
70,6
250
46,3
Prurit vulvaire
238
44,1
125
23,1
Douleur lombaire
276
51,1
174
32,2
Douleur pelvienne
332
61,5
220
40,7
Dyspareunie
232
43,0
187
34,6
Ulcération vulvaire
37
6,9
34
6,3
Brûlure
147
27,4
116
21,5
mictionnelle
Alors que pour les brûlures mictionnelles et les ulcérations vulvaires, la différence
n'est pas significative (27,40/0/21,5% - 6,9%/6,3%), on note globalement que les
autres symptômes sont moins fréquemment retrouvés par les médecins que par les
sages-femmes.
57

·
4.1. 5.2 - Les données de l'examen génital
Tableau 21
Comparaison entre les données de l'inspection de la vulve selon les sages-femmes
et les médecins
-:a:----:. --~----------------------------
Données de l'examen
Données de l'examen
génital selon les
génital selon les
sages-femmes
médecins
(n=540)
(n=540)
Signes
Nombre
Fréquence (%)
Nombre
Fréquence (%)
Ulcération vulvaire
30
5,6
9
1,7
Inflammation vulvaire
40
7,4
26
4,8
Condylomes
4
0,7
3
0,6
Leucorrhées
200
36,9
66
12,2
On note que les sages-femmes ont retrouvé plus fréquemment les leucorrhées que
les médecins à l'inspection de la vulve. Pour les autres, on ne trouve pas de
différences significatives.
58

4.1.5.3 Les données de l'examen au spéculum
Tableau 22
Comparaison entre les données de l'examen au spéculum des femmes enceintes
selon les sages-femmes et les médecins
Données de l'examen au
Données de l'examen au
-_...
spécultjm selon les
spéculum selon
~
sages-femmes
les médecins
(n=331)*
(n=540)
Spéculum
Nombre
Fréquence (0/0)
Nombre
Fréquence (%)
Ulcération vaginale
4
1,3
3
0,6
Inflammation
17
5,5
74
13,7
vaginale
Leucorrhées
301
96,8
340
63,.1
Ulcération du col
98
31,5
154
28,5
Saignement au contact
20
6,4
105
19,4
Pertes
56
18,0
162
30,0
mucopurulentes
*Seules les femmes ayant un score égal à 2 ou 3 avaient fait l'objet d'un examen au spéculwn par la sage-femme.
En dehors de l'ulcération du col où il n'y a pas de différence significative, on note
pour tous les autres signes une discordance nette entre l'examen des sages femmes
et celui des médecins.
59

4.1.6 - Prévalence des maladies sexuellement transmissibles (MST)
Tableau 23
Résultats des examens de laboratoire
MST
Nombre
Fréquence (%)
--
cr
Neisseria gonorrhoeae (N.G.)
5
0,9
Chlamydia trachomatis (C.T.)
36
6,7
Candida albicans (CA)
160
29,6
Trichomonas vaginalis (TV)
98
18,1
Vaginose bactérienne (VB)
55
10,2
Syphilis
24
4,4
Dans la population étudiée, on retrouve Neisseria gonorrhoeae chez 5 femmes, soit
environ 10/0, alors que Chlamydia trachomatis est présent chez 6,7% des femmes.
Candida albicans est retrouvé chez 160 femmes (29,6), alors que Trichomonas
vaginalis est retrouvé chez 180/0 des femmes enceintes. La fréquence de la vaginose
bactérienne est de 10,20/0. La sérologie syphilitique a été positive chez 24 femmes
soit 4,4%.
60

Aussi, 364 femmes soit 67,4% sont porteurs d'au moins une infection sexuellement
transmise. Un certain nombre-d'entre-elles étaient porteuses d'infections multiples
comme le montre le tableau 24.
Tableau 24
Répartition des femmes enceintes selon le nombre de germes identifiés
1
-Nombre de geNtes
Nombre de femmes (0=297)
Fréqueoce(%)
1
229
77,1
2
58
19,5
3
9
3,0
4
1
0,3
Tableau 25
Prévalence des syndromes MST
Syndromes
Nombre Fréquences (%)
MST
-- -
..-..
..--_.•
__
'.-".
~._
-.__..~..,~~._ ~_._
~.-_.~.~--_._
_----~---_
.~._
Cervicite
39
7,2
Vaginite
272
50,4
---_._
._.~._---
.......•
Le diagnostic de cervicite est posé chez 39 femmes, soit 7,2% de la population
étudiée alors que le diagnostic de vaginite est posé chez 272 femmes, soit environ
50%.
61

4.2 - Validité de l'algorithme
4.2.1 Sensibilité et spécificité des données recueillies par les Sages-femmes pour le
diagnostic de cervicite et de vaginite.
Tableau 26
Sensibilité et spécificité des données de l'interrogatoire par les sages-femmes pour
le diagnostic de cervicite
-
d
Interrogatoire
Sensibilité
Spécificité
OR
p
Célibataire
0,15
0,90
1,68
0,27
Agée < 21 ans
0,31
0,76
1,38
0,37
Pertes vaginales
0,74
0,30
1,23
0,59
Ulcération vulvaire
0'05
,
0,93
0,72
0,66
Prurit vulvaire
0,36
0,55
0,69
0,29
Brûlure mictionnelle
0,31
0,73
1,19
0,62
Douleur pelvienne
0,59
0,38
1,10
0,79
Douleur lombaire
0,56
0,49
1,26
0,49
Dyspareunie
0,44
0,57
1,03
0,93
_
.._•••.--...,..•_.~._._ ••".,,~~. ~.~ . .,..•..-.. _ _
.
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..__....... _---.. _......
Seules les pertes vaginales présentent une bonne sensibilité avec 740/0.
62

Tableau 27
Sensibilité et spécificité des données de l'inspection de la vulve par les sages-
femmes pour le diagnostic de cervicite
Signes
Sensibilité Spécificité
OR
P
Ulcération vulvaire
0,05
0,94
0,91
0,90
Pertes vaginales(iv)*
0,44
0,64
1,35
0,37
1
Pertes vaginales(tv)*
0,79
0,15
0,67
0,34
Pertes vaginales(iv et/ou tv)
0,90
0,07
0,62
0,38
*iy= inspection de la vulve
tv= toucher vaginal
Les pertes vaginales retrouvées à l'inspection de la vulve et/ou au toucher vaginal
ont une sensibilité égale à 90%.
Tableau 28
Sensibilité et spécificité des données de l'examen au spéculum par les sages-
femmes pour le diagnostic de cervicite
Examen au spéculum
Sensibilité
Spécificité
OR
p
Inflammation du col
0,26
0,97
0,80
0,83
Leucorrhées
0,51
0,43
0,79
0,48
Pertes mucopurulentes
0,18
0,90
2,02
0, Il
Ulcération du col
0,10
0,81
0,49
0,18
Saignement au contact
0,00
0,96
0,00
0,20
--_._---~-~---
Aucune donnée de l'examen au spéculum ne présente une bonne sensibilité.
63

Tableau 29
Sensibilité et spécificité des dOnnées de l'interrogatoire par les sages-femmes pour
le diagnostic de vaginite
Interrogatoire
Sensibilité Spécificité
OR
P
Célibataire
0, Il
0,90
1,12
0,69
:Agée < à 21 ans
0,26
</),76
1,16
0,47
Pertes vaginales
0,77
0,36
1,90
0,0008
Ulcération vulvaire
0,10
0,96
2,49
0,012
Prurit vulvaire
0,59
0,71
3,53
0,0000
Brûlure mictionnelle
0,32
0,78
1,68
0,008
·Douleur pelvienne
0,62
0,39
1,04
0,81
Douleur lombaire
0,52
0,49
1,05
0,80
Dyspareunie
0,46
0,60
1,26
0,19
Les pertes vaginales ont une bonne sensibilité avec 77% .
Tableau 30
Sensibilité et spécificité des données de l'inspection de la vulve par les sages-
femmes pour le diagnostic de vaginite
Signes
Sensibilité Spécificité
OR
P
Ulcération vulvaire
0,08
0,97
3,47
0,003
Pertes vaginales(i v)*
0,47
0,73
2,41
0,000001
Pertes vaginales(tv)*
0,87
0,17
1,35
0,22
Pertes vaginales(iv et/ou tv)
0,96
0,10
2,91
0,000035
*iy= inspection de la vulve
tv= toucher vaginal
64

Tableau 31
Sensibilité et spécificité des données de l'examen au spéculum par les sages-
femmes pour le diagnostic de vaginite
Examen au spéculum
Sensibilité
Spécificité
OR
p
Inflammation du col
0,04
0,98
2,45
0,088
--=.. -::: Leucorrhées
0,60
0,47
(i
1,33
0,10
Pertes mucopurulentes
0,12
0,92
1,61
0,096
Ulcération du col
0,20
0,83
1,23
0,39
Saignement au contact
0,04
0,97
1,22
0,66
._-_._ __
.....
..__.....
__ _ _ _ ....4._._.__
____ •
.~
._~.~
4.2.2 - Cervicite
Tableau 32
Validité de l'algorithme pour la détection des cervicites chez les femmes enceintes
Cervicite(+)
Cervicite (-)
Total
Algorithme (+)
15
145
160
Algorithme (-)
24
356
380
Total
39
501
540
La sensibilité de l'algorithme pour la détection des cervicites est de 38,5% (15/39),
pour une spécificité de 71,1 % (356/501).
La valeur prédictive positive (VPP) est de 9,4% (15/160), pour une valeur
prédictive négative (VPN) de 93,70/0 (356/380).
65

4.2.3 Vaginites
Tableau 33
Validité de l'algorithme pour la détection des vaginites chez les femmes enceintes
Vaginite (+)
Vaginite (-)
Total
Algori~me (+)
173
108
281
Algorithme (-)
99
160
259
Total
272
268
540
La sensibilité de l'algorithme pour la détection des vaginites est de 63,60/0
(173/272), pour une spécificité de 59,7% (160/268).
La valeur prédictive positive (VPP) est de 61,60/0 (173/281), pour une valeur
prédictive négative (VPN) de 61,8%> (160/259)
4.3 - Suivi
360 femmes sont revenues à la consultation de suivi soit un taux de suivi de 66,7%.
79 partenaires soit 21,9 % des patientes suivies ont été soit contactées, soit
convoquées, soit traités directement par un traitement remis à la patiente.
66

5. DISCUSSION
Les MSr constituent un probtème de santé publique dans bon nombre de pays en
développement, notamment au Sénégal. En effet, la prévalence de certaines MSr y
est élevée entraînant souvent des complications redoutables. Chez la femme, la
fréquence des formes asymptomatiques rend la demande de soins très faible et
.r--_-tardive, justifiant un dépistage et une pri~e en charge précoce et efficace. Notre
,
0
pays, à l'instar de la plupart des pays en développement, et sur proposition de
l'OMS, a préconisé l'approche syndromique qui utilise des algorithmes pour la
prise en charge des MSr. Ainsi avons nous tenté d'évaluer la valeur diagnostique
d'un algorithme de prise en charge de l'écoulement vaginal, utilisé à des fms de
dépistage chez 540 femmes enceintes lors des visites prénatales habituelles dans un
centre de santé.
. 5.1 - La population d'étude
La tranche d'âge la plus représentée dans notre population est celle comprise entre
20 et 29 ans. Cette population est assez représentative des femmes venant en
consultation prénatale dans les structures sanitaires au Sénégal comme le montre
l'EDS II [34] qui estime que les consultations prénatales auprès des personnels de
santé sont plus fréquentes chez les femmes de 20 à 34 ans (780/0) que chez celles de
moins de 20 ans et chez celles âgées de 35 ou plus. Par contre la proportion de
notre population ayant moins de 21 ans (23,5%) est bien moins importante que
celles retrouvées par l'EDS II (71 0/0) [34].
En ce qui concerne le statut matrimonial, on note un faible taux de femmes
célibataires si l'on se réfère aux données de l'EDS II [34], qui estime à 250/0 la
proportion moyenne de célibataires chez les femmes de 15 à 49 ans. La faible
proportion de célibataires fréquentant les structures de consultations prénatales
pourraient s'expliquer par la crainte de la stigmatisation qui pèse sur les femmes
67

enceintes non mariées au Sénégal, pays dans lequel, la religion exerce une grande
influence sur la vie sociale.
Aucun des paramètres (âge inférieur à 21 ans et célibataires) ne s'est révélé être
associé au risque de cervicite ou de vaginite (Odds ratio = 1,68 ; p = 0,27 et 1,38 ;
p = 0,37).
5.2- Les Antécédents d'infection génitale
Un tiers de notre échantillon déclare avoir eu des antécédents de signes évocateurs
de MST (33,7%) tels que pertes vaginales, prurit vulvaire, douleurs pelviennes. Il
est à noter la faible proportion de celles qui ont recherché des soins à l'occasion de
ces épisodes, témoignant ainsi de la nécessité d'une meilleure stratégie d'éducation
sanitaire.
5.3- Les symptômes et signes
Les pertes vaginales rapportées à l'interrogatoire ou constatées à l'examen clinique
sont très fréquentes dans notre population d'étude. Il faut signaler que la grossesse
s'accompagne de modifications hormonales qui peuvent être à l'origine de pertes
vaginales physiologiques [37]. Dans leur enquête menée à Pikine dans une
population tout venant, Van der Veen et coll.[122] ont également retrouvé ce
symptôme comme motif de consultation chez 82,9% des femmes consultant pour
MST. Ce symptôme étant commun aux cervicites et aux vaginites, nous avons
analysé sa validité par rapport au diagnostic de ces syndromes. Ainsi, dans notre
étude, la sensibilité et la spécificité de ce symptôme pour le diagnostic de vaginite
sont respectivement de 77% et 360/0. Pour le diagnostic de cervicite, elles sont
respectivement de 74% et 30%. Bourgeois A.et coll [13] par une étude similaire
menée à Libreville au Gabon trouve une sensibilité égale à 77% et une spécificité
68

égale à 37% pour le diagnostic de cervicite. Une autre étude menée en ex-Zaïre sur
des femmes enceintes donne une sensibilité de 66,7% et une spécificité de 48,60/0
des pertes vaginales pour le diagnostic de l'infection gonococcique et! ou
chlamydienne [125]. Ainsi malgré cette concordance entre les valeurs retrouvées
dans notre étude et celle de la littérature, ce symptôme ne s'est pas révélé associé au
__ risque de cervicite que ce soi~ à l'interrogatoire (Odds Ratio = 1,23 ; P = 0,59), à
- -
(]
l'inspection de la vulve (Odds Ratio = 1,35 ; P = 0,37) et à l'examen au spéculum
(Odds Ratio = 0,79 ; p = 0,48). Par contre pour le diagnostic de vaginite, on note
une association significative de la présence de pertes vaginales, à l'interrogatoire
(Odds Ratio = 1,90 ; p<0,05) et à l'inspection de la vulve (Odds Ratio = 2,41 ;
p<0,05). Il n'existe pas d'associations significatives pour ce signe à l'examen au
spéculum (Odds Ratio = 1,33 ; P = 0,10). Les douleurs pelviennes constituent
également un symptôme fréquent ; elles peuvent cependant être liées à d'autres
causes qu'une MST chez la femme enceinte. Dans notre étude, la sensibilité et la
spécificité des douleurs pelviennes sont respectivement de 62% et 39% pour le
diagnostic de vaginite, et de 59% et 380/0 pour le diagnostic de cervicite.
L'étude de l'ex-Zaïre [125] donne une sensibilité et une spécificité respectivement
de 42,7% et 32,5% pour le diagnostic de cervicite. Ailleurs au Gabon, Bourgeois A.
et coll.[13] rapportent une sensibilité de 380/0 et une spécificité de 60% pour le
diagnostic de cervicite. Des résultats similaires sont confirmés par Wangel AM.
[135], qui à travers une étude portant sur 550 femmes enceintes trouve une
sensibilité et une spécificité des douleurs pelviennes de 65,4 et 44,9% pour le
diagnostic de cervicite. Ce symptôme globalement peu sensible et peu spécifique
ne peu être retenu dans le cadre d'un dépistage des MST chez les femmes enceintes
ce d'autant que la douleur pelvienne survient fréquemment dans cette population en
dehors de tout contexte des MST. L'idée de les associer aux douleurs lombaires et
d'évaluer l'algorithme prenant en compte ces deux symptômes de douleur, soit
69

séparément, soit intégrés dans le concept de douleur basse, devrait permettre
d'infirmer ou de confinner la 'pertinence de leur utilisation pour le dépistage de
cervicite.
Le signe «pertes mucopurulentes endocervicales » est présent chez environ 20% de
notre population d'étude. La sensibilité et la spécificité de ce signe sont
respectivement de 12% et 92% pour le diagnostic de vaginite et de 180/0 et 900/0
-
,
pour le diagnostic de cervicite. L'étude gabonaise trouve<7respectivement 58% et
54% pour le diagnostic de cervicite [13]. Dans une étude au Malawi, Wangel AM.
[135] trouve que la sensibilité et la spécificité de ce signe pour le diagnostic de
cervicite sont respectivement de 29,0% et 82,80/0. Par contre, ces faibles taux ne
sont pas confirmés par Rees E. et coll.qui eux trouvent 620/0 de sécrétions
mucopurulentes chez des femmes atteintes de cervicite à Chlamydia trachomatis
[97]. Ce qui n'est pas loin d'une autre étude menée à Seattle aux USA, portant sur
773 femmes, où Chlamydia trachomatis et! ou Neisseria gonorrhoeae ont été isolés
chez 45% de femmes présentant des pertes mucopurulantes, contre 140/0 chez celles
qui ne présentaient rien [116]. Malgré une bonne spécificité de ce signe, il n'a pas
été mis en évidence d'association significative avec le diagnostic de cervicite (Odds
Ratio = 2,02; P = 0,096). Par ailleurs, la nécessité de dépister un maximum de
cervicites ou de vaginites nous font privilégier la sensibilité sur la spécificité.
L'ulcération du col est retrouvée chez environ 30% de notre population d'étude. Sa
sensibilité et sa spécificité sont respectivement de 200/0 et 83% pour le diagnostic
de vaginite, de 100/0 et 81 % pour le diagnostic de cervicite. Des données similaires
sont retrouvées au Gabon avec une sensibilité et une spécificité de l'ulcération du
col de 35% et de 78% pour le diagnostic de cervicite [13]. Des valeurs plus faibles
de sensibilité sont retrouvées au Malawi et en ex-Zaïre avec respectivement 29,0 et
7,10/0 pour le diagnostic de cervicite [125,135].
A l'image du signe "pertes
70

mucopurulentes", le signe "ulcération du col" n'est ni prédictif d'une cervicite (Odds
Ratio = 0,49 ; p = 0,18) ni d'un€ vaginite (Odds Ratio = 1,23 ; p = 0,39).
La possibilité d'une association avec d'autres signes de l'examen au spéculum
comme les pertes mucopurulentes et le saignement au contact pourrait nous édifier
sur la pertinence d'un algorithme prenant en compte cet ensemble, pour le
:diagnqrtic de cervicite.
5.4-
Prévalence des MST
5.4-1. - Prévalence des cervicites
Dans notre population d'étude, Neisseria gonorrhoeae est retrouvé chez 5 femmes
sur les 540, soit une fréquence d'environ 10/0. Ce taux est très proche de celui
trouvé le plus souvent dans cette population au Sénégal (2%) [79]. Il est cependant
très inférieur aux taux retrouvés chez les femmes enceintes dans d'autres pays
africains (Kenya: 70/0, Cameroun: 140/0) [39,57]. Par ailleurs, les différentes études
menées chez les femmes en consultation gynécologique et chez les prostituées au
Sénégal donnent respectivement des taux de 1,60/0 et 15,80/0 de l'infection
gonococclque.
L'infection à Chlamydia trachomatis est présente chez 36 femmes(6,70/0) de notre
population d'étude. Ce taux n'est pas loin de celui trouvé généralement dans la
même population au Sénégal (7,40/0) [91] et dans beaucoup d'autres pays africains.
En effet, il est de 6,90/0 en Gambie, de 7,70/0 au Ghana et de 6,3 en ex-Zaïre
[9,61,62]. L'infection à Chlamydia trachomatis chez la femme enceinte est
cependant plus fréquente dans certains pays africains comme l'Afrique du sud
(130/0) [7], et le Rwanda (16%) [105] Si l'on se réfère à la population de femmes en
consultation gynécologique au Sénégal, on trouve une prévalence de 6,70/0 alors
qu'elle est de 13% chez les prostituées [91]. Au vu de ces résultats, on se rend
71

compte que l'infection à Chlamydia trachomatis est fréquente et supplante
actuellement l'infection gonococcique.
Globalement, dans notre échantillon, 39 femmes, soit 7,2% de la population sont
atteintes de cervicites à Neisseria gonorrhoeae et/ou à Chlamydia trachomatis
L'étude du Gabon trouve 13,50/0 [13]. Notre chiffre est assez voisin de celui
retrouvé dans l'étude de 1' ex-Zaïre portant sur 1160 femmes enceintes qui est de
.
d
6,5%.Par ailleurs au Sénégal, on trouve chez les femmes en consultation
gynécologique une prévalence de 7,00/0 et chez les prostituées 24,9%. Ce taux de
cervicite de 7,20/0 retrouvé dans notre population de femmes enceintes reste
préoccupant. Si l'on
tient compte de l'impact de l'infection gonococcique et/ou
chlamydienne tant sur la santé maternelle que sur celle de l'enfant, il devient urgent
de mettre en place un programme de dépistage et de prise en charge précoce des
MST afin de réduire au maximum ces infections curables et évitables.
5.4-2. - Prévalence des vaginites
Candida albicans est retrouvé chez 160 femmes soit enVIron 30% de notre
population d'étude. La fréquence généralement retrouvée dans cette population au
Sénégal est voisine de 18,5% [91], alors que dans certains pays africains comme le
Gabon, elle peut avoisiner les 31 % pour la même population [13]. Ce taux élevé
.r
pourrait s'expliquer chez la femme enceinte, compte tenu des conditions favorables
au développement de cette levure pendant la grossesse.
Dans notre population d'étude, on retrouve Trichomonas vaginalis chez 98 femmes
(18,1%). Ce taux est proche de celui habituellement retrouvé au Sénégal pour la
même population (160/0) [91]. Il est globalement similaire à celui retrouvé dans la
plupart des pays africains [62,80,86]. Au Sénégal, Trichomonas vaginalis
est
présente chez 17,6% des femmes en consultation gynécologique et chez 21 % des
prostituées
[91].
On
constate
alors
que
Trichomonas
vaginalis
est
aussi
72

fréquemment retrouvé chez les femmes enceintes que chez les prostituées qui sont
considérées comme population. à risque. Ce fort taux de portage pose le problème
de la source de contamination.
Chez 10,2% des femmes de notre étude, on trouve une vaginose bactérienne. Ce
taux n'est pas conforme à celui généralement trouvé au Sénégal pour la même
yopulation:0'(l3%) [91]. Il est faible comparé au taux trouvé pour la même
population dans certains pays africains comme l'Afrique du sud (29% ) [7], et la
Tanzanie (24%) [69]. La fréquence de la vaginose bactérienne chez les femmes en
consultation gynécologique et chez les prostituées est respectivement de 27,30/0 et
34,4% au Sénégal.
Ainsi, globalement 50,40/0 des femmes sont porteuses d'une vaginite à Trichomonas
vaginalis et/ou à Candida albicans et/ou à Vaginose bactérienne. Ce taux est très
élevé si l'on se réfère à l'étude du Gabon [13]qui trouve une prévalence dans cette
même population de 21,9%. On pourrait considérer
ce taux comme élevé
notamment chez les femmes ne recherchant pas de soins pour MST.
5.4-3. - Prévalence de la syphilis
La prévalence de la syphilis dans notre population d'étude est de 4,40/0. Ce taux est
comparable à celui trouvé habituellement au Sénégal pour la même population qui
est de 5%. Notons que l'étude gabonaise trouve un taux similaire(4,7%) [13].Des
taux supérieurs pour la même population ont été trouvés en Tanzanie (16%)[24] et
au Mozambique (12,20/0) [25]. La fréquence de la syphilis chez les femmes en
consultation gynécologique et chez les prostituées au Sénégal est respectivement de
6,2% et 22,9% [91]. Le taux relativement faible retrouvé dans notre étude pourrait
s'expliquer par le fait que dans notre pays une stratégie de dépistage et de
traitement de la syphilis chez les femmes en consultation prénatales a été mise en
place précocement.
73

5.5-
Validité de J'algorithme
La sensibilité de l'algorithme est de 38,5% pour le diagnostic de cervicite et de
63,6% pour le diagnostic de vaginite. La spécificité qui indique la proportion de
sujets sains confinnés par l'algorithme est de 71 % pour le diagnostic de cervicite et
de 59,7% pour le diagnostic de vaginite. Des études réalisées chez des femmes
- ::enceintes au Gabon et en TanzJlnie [13, 69]ont donné des résultats similaires. Par
contre, en Haïti, l'étude de la validité d'un autre algorithme basé sur 6 facteurs de
risque associé à un examen au spéculum donne une sensibilité de 89% et une
spécificité de 43% pour le diagnostic de cervicite [28]. A Kinshasa, une étude
similaire trouve une sensibilité 72% et une spécificité de 73% pour le diagnostic de
cervicite[125]. La valeur diagnostique de notre algorithme s'avère donc trop faible
puisque près de 600/0 des femmes ayant effectivement une cervicite ne serait pas
dépistée et courent le risque d'avoir des complications graves pouvant mettre en
péril le déroulement de la grossesse ainsi que la vie du fœtus.
5.6-
- Faisabilité et applicabilité de l'algorithme
En se basant sur la fréquence de différents scores obtenus dans cette population, on
note que près des deux tiers des femmes nécessitent un examen au spéculum et
éventuellement un examen à l'état frais des sécrétions vaginales. Ces conditions
risquent de constituer une réelle contrainte sur le terrain, l'utilisation du spéculum
dans les structures sanitaires étant limitée du fait d'un manque de fonnation ou de
matériel suffisant et adéquat.
La discordance observée entre les données de l'examen des sages femmes et celui
des médecins constitue une autre limite qui entraverait l'application de l'algorithme
dans les conditions de routine. Ceci démontre la nécessité d'une fonnation préalable
à l'utilisation des algorithmes notamment en ce qui concerne la définition des signes
74

évocateurs de MST. En effet, les sages-femmes ont noté davantage de leucorrhées
que les médecins à l'interrogatoire. Par ailleurs on dénote des possibles variations
dans l'interprétation par les patients des questions posées par les personnels de santé
qui peuvent induire un biais d'infonnation dans l'utilisation des algorithmes.
'.:. L'accept~bilité de l'approche syndromique par les sages-femmes sur le terrain
pourrait dépendre du temps moyen nécessaire pour appliquer l'algorithme. Cette
donnée n'ayant pas été correctement collectée,
il ne nous a pas été possible de
l'apprécier.
75

CONCLUSION

6. CONCLUSION
Les maladies sexuellement transmissibles font peser un lourd fardeau sur la santé
publique. En 1995, environ 333 millions de nouveaux cas de MST curables ont été
__ ---recensés par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) dans le monde dont 66
million; pour l'Afrique au sud du Sahara [134]. Toujours selon l'OMS,dles MST
seraient la deuxième cause de mortalité et de morbidité chez les femmes de 15 à 45
ans après les infections périnatales et les complications obstétricales [132].
En outre, le risque de transmission au fœtus au cours de la grossesse ou au moment
de l'accouchement, accroît leur gravité chez la femme enceinte et constitue la
source d'une morbidité et d'une mortalité périnatale importante.
L'avènement de l'infection par le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH) a
. renforcé l'intérêt porté à la lutte contre les MST dites «classiques». En effet, ces
dernières partagent avec le VIH les mêmes modes de transmission notamment en
Afrique. Par ailleurs, leur influence réciproque a été démontrée par plusieurs études
[22,56,74,126]. Ainsi, la présence d'une MST inflammatoire ou ulcérante accroît
l'infectiosité et/ou la susceptibilité à l'infection à VIH. De ce fait, la prévention
secondaire des MST constitue une bonne stratégie de prévention primaire de
l'infection à VIH [42].
Dès lors, le diagnostic précoce des MST et leur traitement efficace deviennent une
priorité de santé publique.
Dans les pays en développement, la prise en charge des MST se heurte toutefois à
des contraintes importantes en rapport avec le manque de laboratoire, le déficit en
personnel qualifié et en ressources financières. En outre, la fréquence des formes
76

asymptomatique notamment chez la femme, et la méconnaissance des symptômes
de MST par les populations entraînent un faible recours au système de soins.
Face à cette situation, l'OMS recommande la prise en charge des MST selon
l'approche syndromique.
Le but de cette approche est non seulement de
diagnostiquer et de traiter les MST symptomatiques dans des structures ne
_disposaJlLpas de labqratoire, mais aussi, de dépister une MST malgré l'absence de
-
(J.
plaintes.
Cette approche
donne de bons résultats pour certains syndromes (écoulement
urétral, ulcération génitale) mais demeure incertaine notamment pour l'écoulement
vaginal compte tenu du caractère le plus souvent asymptomatique des MST, ou de
la faible spécificité des signes.
Au Sénégal, le contrôle des MST est intégré au Programme National de Lutte
contre le SIDA (PNLS) depuis le début de l'épidémie à VIH.
Une question demeure cependant pour le PNLS : quelle stratégie spécifique
proposer pour le dépistage des MST particulièrement chez la femme enceinte ce,
d'autant plus que les MST ont un impact tant sur la santé reproductive de la mère
que sur la santé du nouveau-né.
Notre étude visait les objectifs suivants:
-
décrire les différents symptômes et signes en rapport avec les MST dues à
Neisseria
gonorrhoeae,
à Chlamydia
trachomatis,
à
Trichomonas
vagina/is, à Candida albicans, et/ou à Gardenella vagina/is,
-
mesurer la prévalence des MST dans une population de femmes enceintes,
-
évaluer la validité d'un algorithme prenant en compte les facteurs de
risque de MST dans une population de femmes enceintes.
77

L'étude a concerné 540 femmes enceintes recrutées entre Avril et Décembre 1996
au niveau du Centre de Santé Khadimou Rassoul de Mbao et de la P.M.! de Médina
à Dakar et qui se présentaient pour une visite prénatale.
L'algorithme ayant fait l'objet de l'évaluation débutait par l'établissement d'un
score de risque basé sur les données de l'interrogatoire
"
,- Age < 21 ans
q,
- Célibataire
- Pertes vaginales
- Douleurs pelviennes
Dans les 2 centres, chaque femme incluse a fait l'objet de deux examens cliniques :
le premier par une sage-femme comprenant un interrogatoire et un examen génital
au terme duquel l'algorithme était appliqué.; le second examen effectué par un
médecin, comprenant un interrogatoire, un examen au spéculum systématique et les
prélèvements génitaux aux fins d'examens de laboratoire.
Les examens ont été effectués dans le laboratoire de référence de l'Institut
d'Hygiène Social (IHS).
Le diagnostic de
Vaginite était posé sur la présence de Trichomonas vaginalis,
d'une vaginose bactérienne ou de Candida albicans.
Le diagnostic de Cervicite était posé sur la présence de Neisseria gonorrhoeae et
ou de Chlamydia trachomatis.
Nous avons ainsi abouti au résultat suivant:
Au plan socio-démographique, l'âge médian était 25 ans. Dix pour cent des femmes
étaient célibataires et 800/0 étaient des ménagères.
Parmi les femmes incluses, 33,7% ont déclaré avoir eu au moms un antécédent
évocateur de MST dont 25,90/0 des pertes vaginales, 5,2% un prurit vulvaire et 2,60/0
des douleurs pelviennes. Quatre vingt quatre d'entre elles (46,2%) avaient
78

recherché des soms auprès d'un médecin ou dans un centre de santé public ou
privé.
Alors que 381 femmes (70,6%) ont déclaré aVOIT des pertes vaginales à
l'interrogatoire, celles- ci n'ont été retrouvées que chez 200 patientes par les sages-
femmes à l'examen.
_~nviron 1% de la population d'étude avait une infection à Neisseria gonorrhoeae
et 6,70/0 à Chlamydiae trachomatis.
<i
Trichomonas vaginalis a été retrouvé chez 18,1% des femmes alors que la vaginose
bactérienne a été diagnostiquée chez environ 10% d'entre elles.
La sérologie syphilitique s'est révélée positive dans 4,4% des cas.
Ainsi,
dans cette population, 7,20/0 des femmes avait une infection cervicale et
50,4% une vaginite.
En dehors des lésions du col, aucune association n'a pu être mise en évidence entre
la présence de cervicite à Neisseria gonorrhoeae et ou Chlamydia trachomatis et
les
variables
socio-démographiques,
les
données
de
l'interrogatoire
et
les
symptômes observés.
La valeur diagnostique de l'algorithme s'est révélée très basse pour la cervicite
avec une sensibilité à 38,5% et une spécificité à 71,1% (VPP = 9,40/0 ; VPN =
93,7%).
Pour la vaginite, la sensibilité était de 63,6% et la spécificité de 59,7%
(VPP =
61,6%; VPN = 61,8°,/0).
Bien que la prévalence des cervicites ne soit pas négligeable dans
cette étude,
aucun facteur de risque
ne s'est révélé associé à la présence des germes
responsables.
79

Ailleurs notamment au Gabon, ~t algorithme appliqué aux femmes enceintes dans
un contexte socio-comportemental a obtenu une sensibilité et une spécificité
élevées.
_c.es r~~~ts illustrent, une fois encore, que les algorithmes pour la prise en charge
-~
.,
-'--
-
-
des MST chez la - femme ne peuvent
être dtransposés d'un pays à l'autre.
L'algorithme que nous avons étudié ne peut donc pas être recommandé au Sénégal.
Quelles alternatives pouvons-nous alors proposer? L'utilisation d'un algorithme
comprenant une évaluation du risque ne semble
pas être une solution. Pour le
dépistage et la prise en charge des MST chez les femmes enceintes, l'idéal serait
l'utilisation de tests rapides, simples et bon marché dont nous souhaitons voir le
jour le plus rapidement possible.
80

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